值班必备!临床常见危急值及处理方案汇总

值班必备!临床常见危急值及处理方案汇总

非原创 作者:李晓鹏 公号:丁香园神经时间 发布时间:2023-04-22 9:10 发表于浙江

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 1 什么是危急值

危急值是指对提示患者处于生命危急状态的检查、检验结果建立复核、报告、记录等管理机制,以保障患者安全的制度。 

 2 常见实验室危急值一览表

每个实验室都有自己的危急值,各科室也有所不同,下面是小编总结的常见实验室危急值,仅供大家参考。

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图源:某三甲妇幼保健院

 3 临床值班遇危急值预警如何处理

1 血钾

01 低钾血症

(1)补钾量

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(2)补钾方式

1)口服补钾:轻度低钾通常推荐口服补钾;中度低钾可采用口服联合静脉补钾;

2)为减少胃肠道刺激及维持血药浓度平稳,可选择氯化钾缓释片;如果需要使用 10% 氯化钾注射液可配以牛奶、果汁,温水稀释后口服。

3)中重度低钾应给予静脉补钾:

注:静脉补钾时应严密观察患者病情变化,心电监护,每 2 ~ 4 小时复查血钾。

02 高钾血症

血钾 < 6.0 mmol/L 的高钾血症无需治疗,严密观察,以病因治疗为主。

(1)一般原则:去除病因,包括停止补钾,停用高钾食物与药物,去除坏死组织和体内积血等,高钾血症的治疗主要是保护心肌、促进钾向细胞内转移与排钾。

(2)保护心肌:10% 葡萄糖酸钙 10 mL 静注,注射时间 10 ~ 20 min 内,如心电图无明显改善或再次出现异常,5 min 后可重复注射,合并心电图异常者应予葡酸钙治疗;

(3)促进钾离子向细胞内转移(再分布)。

2 血钠

01 低钠血症

(1)补液公式(不适用于重度伴有循环容量不足者)

需补充的钠量(mmol)=【血清钠的正常值(mmol/L)- 测量值(mmol/L)】* 体重(kg)*0.6(女性 0.5)

注:临床上一般 17 mmol/L Na+ 相当于 1 g 钠盐

(2)补液原则

先快后慢,分次完成。

实际上,根据算出的需要量,第一天补充需要的一半量,然后加上正常生理需要量(4.5 g),另需要补给日需要量 2000 mL 液体。第二天补充剩余的一半和需要量。

(3)重度低钠血症处置

根据最新指南推荐,对于重度低钠血症患者,立即静脉输注 3% 高渗盐水 150 mL,维持 20 min 以上,20 min 后复查血钠浓度,执行上述操作,直到血钠浓度增加 5 mmol/L。

临床建议:提前制备 3% 高渗盐水,防止紧急需要;对于异常体重者,可考虑 2 mL/kg 的 3% 盐水,而不拘泥于 150 mL;血钠纠正幅度过大,可导致神经渗透性脱髓鞘。

02 高钠血症

(1)治疗原发病:高钠血症的治疗原则是积极治疗原发病,控制钠摄入和纠正不适当的钠输入,纠正细胞外液容量异常,补充水缺乏。

水的丢失量可以根据以下公式计算:

缺水量 = 0.4× 病前体重(kg)×[(实测钠浓度 / 140)-1]

(2)高钠血症需要实验室多次检测明确,同时还需要检测血浆渗透压,血浆渗透压的计算公式如下:

血浆渗透压(mOsm/kg)=2Na+(mmol/L)+ 血浆尿素(mmol/L)+ 血糖(mmol/L)

3 血氯

01 低氯血症

1)低氯血症总是伴随着低钠血症或高碳酸血症,若氯的丢失伴随着同等程度钠丢失,临床呈低钠血症表现;若氯与氢同时丢失,则呈代谢性碱中毒,上述情况均称为原发性低氯血症,通过输生理盐水即可纠正;

2)伴有低钾者补充氯化钾,补充量应根据脱水、碱中毒程度及心、肾功能等综合判断。

对于单纯继发性低氯血症 (血浆 Cl-  降低毫摩尔数与 HCO3- 升高毫摩尔数相等), 不需补钾,纠正 HCO3- 即可。

02 高氯血症

临床中避免大量给予非缓冲晶体液和生理盐水的摄入。

4 血钙

01 低钙血症

(1)低钙血症若症状明显,应立即处理。

(2)一般采用 10% 葡萄糖酸钙 10 mL 稀释后静脉注射(> 10 min),注射后立即起作用,必要时可重复使用以控制症状;

(3)注射过程中应密切监测心率,尤其是使用洋地黄的患者,以防严重心律失常的发生。

02 高钙血症

(1)轻度高钙血症:目的将血钙降低,对无威胁生命的高钙血症、骨密度正常者可进行观察;

(2)中度高钙血症:

1)静滴生理盐水扩容,使患者轻度水化;

2)可使用襻利尿药(禁用噻嗪类利尿药),若伴肾功能不全,襻利尿药剂量要大些;

(3)重度高钙血症:扩充血容量,使血钙稀释,增加尿钙排泄,只要患者心脏功能耐受,密切监测血钙和其他电解质,血流动力学变化。

5 血镁

01 低镁血症

1)轻度低镁血症:1 g 50% 硫酸镁溶液(100 mg 元素镁),每 6 小时注射一次,共 4 次;

2)严重低镁血症:给予 3 小时以上缓慢静脉输注,在 4 小时内注入 250 mg/kg 的 50% 硫酸镁溶液(25 mg/kg 的元素镁)或在 1 L 的 D5W 或 NS 中注入 5 g 的 50% 硫酸镁溶液(500 mg 的元素镁)。

低镁血症的预防:TPN,维持剂量:每日 1 ~ 3 g 硫酸镁(100 ~ 300 mg 元素镁),肠外给药。

02 高镁血症

1)高镁血症可造成患者心脏骤停,为了降镁需要给予其对抗药物:钙剂;

2)最常见的治疗方法为静脉注射 10% 氯化钙 5 ~ 10 mL 或 10% 葡萄糖酸钙 15 ~ 30 mL,2 ~ 5 分钟内静脉注入;

6 二氧化碳

01 低二氧化碳血症(低碳酸血症)

(1)指呼吸性碱中毒,积极治疗其原发病,在治疗原发病的过程中能逐渐恢复,对癔症及或精神紧张易激动者,可用较大的纸袋,罩于鼻、口上,进行再呼吸,以增加动脉血 PCO2,刺激呼吸中枢,恢复正常呼吸;

(2)因碱血症导致游离钙减少,发生低钙血症,有手足搐搦者可静脉注射 10% 葡萄糖酸钙进行治疗。

02 高二氧化碳血症(高碳酸血症)

(1)指呼吸性酸中毒,纠正低氧血症:采用低流量氧气吸入,使 PaO2 ≥ 60 mmHg,SO2 ≥ 90% 以上即可,避免高流量高浓度吸氧;

(2)呼吸性酸中毒只要积极治疗呼吸道感染、通畅气道、解除 CO2 潴留,随着 PaCO2 下降,pH 也随之趋向正常,因此原则上无需补充碱性药物。慢性呼酸者由于肾脏代偿作用 HCO3- 升高,随着通气改善 PaCO2 下降,本身就可能出现碱中毒,如果同时补碱的话会加重碱中毒;

7 血糖

01 低血糖(成人)

(1)对于糖尿病患者,血糖 < 3.9 mmol/L 需要立即补充葡萄糖或含糖食物;

(2)怀疑低血糖者应立即测血糖,如不能及时测量,应按照低血糖处理;

(3)对于意识清楚者可以口服 15 ~ 20 g 糖类食品,意识障碍者给予 50% 葡萄糖液 20 ~ 40 mL 静脉注射,或胰高血糖素 0.5 ~ 1.0 mg 肌注;

(4)每 15 分钟监测血糖,如血糖仍然 ≤ 3.9 mmol/L,再给予葡萄糖口服或注射;血糖在 3.9 mmol/L 以上但距离下一次进餐时间大于 1 小时,给予含有淀粉或蛋白质的食物;血糖仍然 ≤ 3.0 mmol/L,继续给予 50% 葡萄糖 60 mL 静脉注射;

02 低血糖(儿童)

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图源:uptodate

03 低血糖(新生儿)

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04 高血糖(成人)

成人胰岛素起始方法

1)通常 0.1 ~ 0.3 U/(kg・d)起始基础胰岛素;

2)HbA1c > 8% 者,0.2 ~ 0.3 U/(kg・d)起始;

3)BMI ≥ 25 kg/m2 者,0.3 U/(kg・d)起始

05 高血糖(儿童)

1)胰岛素剂量设置,胰岛素的剂量取决于年龄、体重、糖尿病持续时间、营养、体育锻炼等众多因素;

2)新发 T1DM 每日胰岛素总量一般为 0.5~1.0 U/(kg・d),但 3 岁以下建议 0.5 U/(kg・d)起始;青春期前(部分缓解期外)为 0.7~1.0 U/(kg・d);青春期为 1.0~1.5 U/(kg・d),个别可达 2 U/(kg・d);

3)儿童不建议使用动物源性胰岛素和预混胰岛素。

8 总胆红素、直接胆红素

高胆红素血症:

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治疗:积极治疗原发病

9 胆碱酯酶

胆碱酯酶下降常见于急性有机磷中毒。

常用药物:

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图源:文献截图

注:氯磷定一般宜肌肉注射,也可静脉缓慢注射,首次剂量推荐见表 1,随后以 0.5 ~ 1.0 g 每 2 小时 1 次肌肉注射,随后根据病情酌情延长用药间隔,疗程一般 3 ~ 5 天左右,严重病例可适当延长用药时间。

10 谷丙转氨酶

常见于严重肝细胞损害,可能有急慢性肝炎、肝坏死。

(1)熊去氧胆酸:少量水送服,按体重每日剂量为 10 mg/kg

(2)复方甘草酸苷:成人通常 1 日 1 次,5 ~ 20 mL 静脉注射,可依年龄、症状适当增减;慢性乙肝 1 日 1 次,40 ~ 60 mL 静脉滴注,可依年龄、症状适当增减,增减时用药剂量限度为 1 日 100 mL。

11 血清淀粉酶、尿淀粉酶

(1)积极寻找原发病。

(2)液体的选择(急性胰腺炎):等渗晶体液是首选的液体。细胞外溶液 (林格氏乳酸溶液等) 可能与抗炎作用有关,但基于随机试验的证据不足以证明林格氏乳酸优于正常盐水。由于器官功能衰竭风险增加,不建议使用羟乙基淀粉(HES) 等人工胶体溶液。同时纠正血钾水平;

(3)液体复苏的速度遵循「个体化、精准化、限制性」原则,必须根据患者的年龄、体质量和先前存在的肾脏和(或)心脏状况调整液体量。对于 AP 早期休克或伴有脱水的患者,建议入院 24 h 内液体速度为 5 ~ 10 mL/(kg/h),其中最初的 30 ~ 45 min 内可按 20 mL/kg 的液体量输注,晶体液 / 胶体液 = 3 :1。对无脱水的患者应密切监测,并给予适当的输液。

12 尿酮体

(1)积极寻找原发病,在临床要注意饥饿酮的鉴别。

(2)DKA:

1)补液量:按体重的 10% 估计 DKA 时的失水量;

2)根据已知的 DKA 前的体重减去目前的体重估计失水量;

3)按血浆渗透压计算失水量。

公式:

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图源:文献截图

4)补液种类

先盐后糖、先晶后胶。

血糖 > 13.9mmol/L 以上:可补生理盐水,伴低血压或休克者联合胶体溶液,注意监测血钠。血糖 < 13.9 mmol/L 时:可过渡到 5% 葡萄糖或糖盐,葡萄糖加胰岛素有利于减少酮体的产生。

5)补液速率

先快后慢、见尿补钾。

1000 ~ 2000 mL/前 2h 内,4000 ~ 6000 mL/24h 内。推荐开始 500 mL/h,共 4 小时;其后 4 小时 250 mL/h。

有研究表明,非极度失水,低速补液的结果是代谢改善更快,且电解质紊乱和酸碱平衡失调更少。对老年人及心、肾功能不全者更应注意减少液量及减慢输液速度。可将补液量的 1/3 ~ 1/2 经口服补充,昏迷者可鼻饲。

12 尿素氮、血清肌酐

临床常见于肾功能衰竭。

01 少尿期治疗

1)治疗基础疾病:如补充血容量、抗感染、预防休克,避免使用肾损伤药物。

2)维持体液平衡(量入为出,宁少勿多):补液量=显性失水 + 非显性失水 – 内生水。

3)防止感染:感染可能是导致急性肾衰的原发病,是死亡的主要原因之一,应尽早使用抗生素,根据药敏选择对肾脏无毒性的药物;

02 多尿期治疗

1)维持水、电解质:补液量应为每日排出量的 1/3 ~ 1/2 为宜;

2)控制感染;

3)预防合并症:预防尿路感染、消化道出血、肺部感染;

4)必要时做血液透析。

13 CK、CKMB、cTnl

常见于急性心肌梗死:

(1)临床上判断急性心肌梗死时,肌钙蛋白和肌酸激酶同工酶(CK-MB)都是常用的指标,两者常一致性地增高;

(2)CK-MB 在急性心肌梗死 3 ~ 8 小时开始升高,2 ~ 3 天恢复正常。而肌钙蛋白在 2 ~ 4 小时开始升高,肌钙蛋白 T 持续 14 天,肌钙蛋白 I 持续  5 ~ 8 天;

(3)绝对卧床休息:吸氧,保持血氧饱和度 95% 以上,阿司匹林 300 mg 嚼服,替格瑞洛 180 mg,建立大静脉通道、心电监护、血压、脉搏、呼吸监测;

(4)酌情硝酸甘油 0.5 mg(舌下含化),胸痛不能缓解则给予吗啡 2 ~ 4 mg 静脉注射,必要时重复;

(5)磷酸肌酸钠:在缺血状态下的心肌代谢异常:推荐剂量为每次 1 g,每日 1 ~ 2 次,在 30 ~ 45 分钟内静脉滴注。

14 白细胞计数、CRP、PCT

常见于脓毒血症:

(1)积极寻找感染原发病;

(2)启动抗菌治疗的生物标志物:对怀疑脓毒症或脓毒性休克的成人患者,与单独使用临床评估相比,不推荐使用降钙素原(PCT)联合临床评估来决定抗菌药物启动的时机;

(3)对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)感染高风险的成人脓毒症或脓毒性休克患者,推荐使用能有效覆盖 MRSA 的经验性抗菌药物;

(4)对 MRSA 感染风险较低的成人脓毒症或脓毒性休克患者,不推荐经验性使用覆盖 MRSA 的抗菌药物;

(5)对成人脓毒症或脓毒性休克患者,一旦明确病原体和药敏结果,推荐不再联合使用两种抗革兰阴性菌药物进行经验性治疗;

(6)对真菌感染高风险的成人脓毒症或脓毒性休克患者,推荐经验性抗真菌治疗;

(7)对成人脓毒症或脓毒性休克患者,新版指南推荐迅速识别或排除需要紧急控制传染源的具体解剖诊断,并在医疗条件许可的情况下尽快实施任何必要的感染源控制措施;

(8)对最初诊断为脓毒症或脓毒性休克且感染源已得到充分控制的成人患者,推荐使用短疗程的抗菌药物治疗。

15 血红蛋白

轻度:HGB > 90 g/L

中度:HGB 61 ~ 90 g/L;

重度:HGB 31 ~ 60 g/L;

极重度:HGB ≤ 30 g/L;

(1)常见于缺铁性贫血、急性大量失血,针对病因对症治疗。

(2)血红蛋白 > 200,见于真性红细胞增多症、血氧减少性红细胞增多症(包括:慢性支气管、肺疾病、心功能不全和家族性红细胞增多症)、肿瘤性红细胞增多症、反应性红细胞增多症(包括肾小球肾炎和高铁血红蛋白血症)和脱水,对症对因治疗。

16 血小板计数

01 血小板低于 20×10^9/L,有可能出现严重的出血倾向,如临床上血小板减少症,也是临床输注血小板的阈值,但在实际临床上,治疗以糖皮质激素为主,否则会因输注血小板导致抗体的产生,进一步加重病情变化;

02 血小板高于 1000×10^9/L,处于高凝状态,常出现血栓,临床需要针对病因进行治疗,如必要时可使用肝素,如属于非一过性,则应给予抗血小板治疗。

17 凝血

01 PT 延长:常见先天性凝血因子缺乏,如凝血酶原(因子 II)、因子 V、因子 VII、因子 X 及纤维蛋白原缺乏;

1)获得性凝血因子缺乏:如继发性 / 原发性纤维蛋白溶解功能亢进,严重肝病等,积极治疗原发病;

2)长时间使用肝素造成凝血酶原时间延长;

02 APTT 时间延长:常见于先天性因子 VIII、IX、XI 缺乏,如血友病等;

03 PT 及 APTT 延长处理:根据病因行对症处理,积极处理原发病;

04 INR 延长:INR ≤ 5 的无症状患者,需停用接受抗凝治疗的药物,可在 24 ~ 48 h 内将 INR 降至正常治疗范围;INR > 5 的患者,需补充维生素 K1,能使 INR 下降更快;

05 D-D 升高:D-二聚体大于 5 mg/L,且确定无出血风险,为预防深静脉血栓,可给予低分子肝素钠或钙治疗。

06 FIB 升高:FIB 增高除了生理情况下的应激反应和妊娠晚期外,主要出现在急性感染、烧伤、动脉粥样硬化、急性心肌梗死、自身免疫性疾病、多发性骨髓瘤、糖尿病、妊高症及急性肾炎、尿毒症等;FIB 减少主要见于 DIC、原发性纤溶亢进、重症肝炎、肝硬化和溶栓治疗时,在临床治疗时,需要积极治疗原发病。

首发|丁香园检验时间
题图|站酷海洛

投稿邮箱|zhangjing3@dxy.cn

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参考文献:

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