一文梳理：偏头痛预防性治疗的药物选择

非原创 作者:一笑 公号:丁香园神经时间 发布时间:2023-04-20 19:58 发表于浙江

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偏头痛是一种常见的神经系统疾病，影响着全球约 10 亿人，主要表现为反复发作性的、多为单侧的中重度搏动性头痛，常同时伴恶心、呕吐、畏光和畏声等症状，部分可有视觉、感觉、语言或脑干功能障碍等相关先兆症状病 [1, 2]。

随着近年来国内外相关研究的不断进展，尤其是降钙素基因相关肽（CGRP）等新型治疗靶点的发现，为偏头痛的治疗带来了新的希望。除了改善生活方式、避免诱发因素、合理情绪管理之外，有哪些药物可以用来预防和治疗偏头痛？本篇文章先从偏头痛的预防性用药说起~

什么情况下

需要进行预防性药物治疗？

根据《中国偏头痛诊治指南（2022 版）》 [1]，偏头痛的预防性药物治疗适用于存在以下情况的患者：

• 每月发作 2 次以上；

• 急性期治疗无效或不能耐受；

• 存在药物过度使用风险；

• 严重影响生活或工作或学习；

• 存在发作频繁或时间较长或令人极度不适的先兆症状；

• 为偏头痛性脑梗死等特殊类型偏头痛；

• 有一定自我要求。

偏头痛的预防性治疗

需要注意什么？

首先要明确，预防性治疗的目标并非「治愈」偏头痛，而是减少发作的频率、严重程度、持续时间和相关性失能，改善对急性药物的反应并尽量减少对于急性期治疗的依赖、避免药物过度使用性头痛的发生。

在选择预防性治疗用药方案时，考虑疗效较高的药物的同时，也需要结合患者基础疾病、个人偏好、药物不良反应和药物适用范围等因素综合评估。

药物的使用应从低剂量开始并缓慢滴定，直到达到最低有效剂量或最大耐受剂量。若治疗进行 8 至 12 周后仍然无效，应考虑换用不同类别的其他药物。治疗中，患者对于治疗的反应维持 6～12 个月后，可以考虑逐渐减量，甚至停药》 [3]。

总之，预防性治疗实际上是一个长期的过程，需要患者及时的反馈以及良好的依从性，在药物治疗之后，与患者保持良好的沟通来监测治疗效果以及时调整用药方案是非常重要的。

偏头痛的预防性治疗

有哪些药物可选择？

1、钙通道拮抗剂 [1, 4, 5]

代表药物：氟桂利嗪

用法用量：口服，5~10 mg/日，每日使用不超过 10 mg，总疗程不超过 6 个月。

不良反应：嗜睡、体重增加等，少见抑郁、锥体外系症状

注意事项：禁用于抑郁、锥体外系症状者

2、抗癫痫药 [1, 4, 5]

代表药物：丙戊酸钠、托吡酯。

用法用量、不良反应及注意事项：

代表药物

丙戊酸钠

托吡酯

用法用量

口服，500～1000 mg/日，每日使用不超过 1800 mg。

口服，25～100 mg/日，每日使用不超过 200 mg。

不良反应

恶心、体重增加、嗜睡、多囊卵巢、震颤、脱发、肝功能异常。

嗜睡、认知和语言障碍、感觉异常、体重减轻、泌尿系结石。

注意事项

禁用于肝病患者。

禁用于泌尿系结石、托吡酯过敏者。

3、β 受体阻滞剂 [1, 4, 5]

代表药物：美托洛尔、普萘洛尔。

用法用量：

代表药物

用法用量

美托洛尔

口服，50~100 mg/日，每日使用不超过 200 mg。

普萘洛尔

口服，40~240 mg/日，每日使用不超过 240 mg。

不良反应：心动过缓、低血压、嗜睡、无力、运动耐量降低等；偶见失眠、噩梦、阳痿、抑郁、低血糖等。

注意事项：禁用于哮喘、心衰、房室传导阻滞、心动过缓；慎用于使用胰岛素或降糖药者。

4、钙通道调节剂 [1, 4, 5]

代表药物：加巴喷丁、普瑞巴林。

用法用量及不良反应：

代表药物

加巴喷丁

普瑞巴林

用法用量

口服，900~1800 mg/日，每日使用不超过 2700 mg。

口服，150~300 mg/日，每日使用不超过 600 mg。

不良反应

恶心、呕吐、抽搐、嗜睡、共济失调、眩晕等。

头晕、嗜睡、共济失调、意识模糊、乏力、思维异常等。

注意事项：禁用于活性成分及辅料过敏者；由于可用数据有限，目前加巴喷丁用于预防偏头痛的疗效仍有争议。

5、抗抑郁药 [1, 4, 5]

代表药物：阿米替林、文拉法辛。

用法用量、不良反应及注意事项：

代表药物

阿米替林

文拉法辛

用法用量

口服，25～75 mg/日，每日使用不超过 300 mg。

口服，75～225 mg/日，每日使用不超过 225 mg。

不良反应

口干、嗜睡、体重增加、排尿异常、便秘等。

恶心、口干、出汗（包括盗汗）等。

注意事项

禁用于青光眼、严重心脏病、近期有心肌梗死发作史、癫痫、肝功能损害、前列腺增生者。

禁用于对本药过敏者；禁与单胺氧化酶抑制剂合用。

6、吉泮类 [1, 4, 5]

代表药物：瑞美吉泮（Rimegepant）、阿托吉泮（Atogepant）。

用法用量及不良反应：

代表药物

瑞美吉泮

（Rimegepant）

*阿托吉泮*

（Atogepant）

用法用量

口服，75 mg，隔日服用。

口服，10 mg、30 mg 或 60 mg/日。

不良反应

恶心、鼻咽炎、尿路感染、上呼吸道感染等。

便秘、恶心等。

注意事项：目前仅在 FDA 获批，尚未在国内上市。

7、血管紧张素受体阻滞剂 [1, 4, 5]

代表药物：坎地沙坦。

用法用量：口服，16 mg/日。

不良反应：血管性水肿、晕厥和意识丧失、急性肾功能衰竭、血钾升高、肝功能恶化或黄疸、粒细胞减少、横纹肌溶解等。

注意事项：禁用于对本药或同类药过敏者、严重肝肾功能不全或胆汁瘀滞患者。

8、血管紧张素转换酶抑制剂 [1, 4, 5]

代表药物：赖诺普利。

用法用量：口服，20 mg/日。

不良反应：咳嗽、头晕及晕厥、头痛、心悸、乏力等。

注意事项：禁用于对本药或其他同类药物过敏、高钾血症、双侧肾动脉狭窄、孤立肾或有肾动脉狭窄者。

9、神经毒素 [1, 4, 5]

代表药物：A 型肉毒毒素

用法用量：肌内注射，155~195 IU/次，每日使用不超过 195 IU（单次剂量，非每日剂量）。

不良反应：上睑下垂、肌肉无力、注射部位疼痛和颈部疼痛等。

注意事项：该药物仅适用于慢性偏头痛且之前对至少 2~3 种不同类别口服药物预防治疗无效、不能耐受或有禁忌症的患者；禁用于对药物过敏、重症肌无力 Lambert-Eaton 综合征、注射部位感染者。

偏头痛的预防性治疗

有哪些新进展？

近期，CGRP 单克隆抗体（mAb）的出现再次改变了偏头痛的预防性治疗，mAb 与 CGRP 受体具有较高的亲和力，可选择性阻断 CGRP 配体或其受体，进而抑制该通路的生物学活性，从而发挥作用，主要用于慢性偏头痛的预防性治疗 [6, 7]。

目前已有四种该类药物在国外获批，可通过每月或每 3 个月皮下或静脉内给药用于预防发作性和慢性偏头痛。

具体用法用量及注意事项如下 [1, 7, 8]：

代表药物

用法用量

不良反应

依瑞奈尤单抗（Erenumab）**

皮下注射，70 mg 或 140 mg/月。

一过性便秘、注射部位瘙痒与红斑或疼痛、肌肉痉挛，一般持续不超过 1 周；与可导致胃肠动力减弱的药物合用时，需注意其可能增加便秘的风险和便秘相关并发症。

瑞玛奈珠单抗（Fremanezumab）

皮下注射，225 mg/月或 675 mg/3 个月。

注射部位疼痛、硬结、红斑和出血、上呼吸道感染、鼻咽炎、尿路感染和恶心等。

加卡奈珠单抗（Galcanezumab）

皮下注射，首月 240 mg，之后 120 mg/月。

注射部位反应、呼吸道感染等。

艾普奈珠单抗（Eptinezumab）

静滴，100 mg 或 300 mg/3 个月。

注射部位反应、呼吸道感染、疲劳等。

需要注意的是，许多药物具有中度到高度的药物相互作用和不良反应的可能性，这可能会导致患者出现较差的耐受性差和较低的依从性 [9, 10]。

 专家审核 

首发｜丁香园临床用药指南

策划 | 阿澈

投稿 | zhangjing3@dxy.cn

特别说明 | 本文仅供医疗卫生等专业人士参考

参考文献（向上滑动查看）

[1] 中国医师协会神经内科医师分会, 中国研究型医院学会头痛与感觉障碍专业委员会. 中国偏头痛诊治指南（2022 版）[J]. 中国疼痛医学杂志,2022,28(12):881-898.

[2] Zhang N, Robbins MS. Migraine. Ann Intern Med. 2023 Jan;176(1):ITC1-ITC16.

[3] American Headache Society. The American Headache Society Position Statement On Integrating New Migraine Treatments Into Clinical Practice. Headache. 2019 Jan;59(1):1-18.  

[4]  各药品说明书.

[5] Tzankova V, Becker WJ, Chan TLH. Pharmacologic prevention of migraine. CMAJ. 2023 Feb 6;195(5):E187-E192.

[6] 郭承承. 偏头痛的药物治疗及作用机制 [J]. 医学信息,2022,35(09):81-83.

[7] 杨心怡, 张菁, 李南洋等. 偏头痛药物预防及治疗新进展 [J]. 中国临床药理学与治疗学,2020,25(12):1429-1435.

[8] Tzankova V, Becker WJ, Chan TLH. Pharmacologic prevention of migraine. CMAJ. 2023 Feb 6;195(5):E187-E192.

[9] Hepp Z, et al. Adherence to oral migraine-preventive medications among patients with chronic migraine. Cephalalgia. 2015 May;35(6):478-88.

[10] Hepp Z, et al. Persistence and switching patterns of oral migraine prophylactic medications among patients with chronic migraine: A retrospective claims analysis. Cephalalgia. 2017 Apr;37(5):470-485.