宋海庆教授：轻型卒中的静脉溶栓决策
原创 作者:丁香园神经时间 公号:丁香园神经时间 发布时间:2023-04-19 19:58 发表于浙江
原文地址：宋海庆教授：轻型卒中的静脉溶栓决策
第 25 届全国神经病学年会上，来自首都医科大学宣武医院的宋海庆教授针对《轻型缺血性卒中的静脉溶栓》进行了专题报告。宋教授主要从四个方面对轻型卒中的静脉溶栓治疗进行了细致阐述。
01
轻型卒中的定义
轻型卒中的定义目前仍是有争议的，国际大多以 NIHSS ≤ 3 分或 NIHSS ≤ 5 分定义为轻型卒中。
轻型卒中是急性缺血性卒中 AIS 最常见的类型，约占 AIS 的 50%。
02
轻型卒中的疾病特点及风险评估
轻型卒中患者虽症状轻，但隐患大，需给予足够重视。轻型卒中患者时间窗内到院率低，且 1 周内易合并神经功能恶化，约 1/3 患者预后不良。
目前对于轻型卒中，早期识别神经功能进展风险非常重要。研究已证实一些影像及血清标记物如炎性指标可预测卒中进展。对于轻型卒中，以下 4 种特殊亚型应高度重视：
1）合并大血管闭塞（LVO）：约 10.6%～29.2% 轻型卒中患者合并 LVO，该类型患者中约 1/5 会早期出现神经功能进展。
2）穿支动脉疾病极易早期出现神经功能进展，应充分内科药物治疗。
3）卒中预警综合征患者：卒中预警综合征指反复、刻板发作，持续时间短，症状逐渐加重，易出现相关解剖部位脑梗死的一种特殊缺血性卒中亚型。包括内囊预警综合征、脑桥预警综合征、胼胝体预警综合征等。其中内囊预警综合征最常见，其指 24 小时内反复 3 次刻板短暂的运动或感觉症状发作。本类型患者 60% 将于 7 天内进展。
4）后循环卒中：后循环卒中卒中可能 NIHSS 评分不高，但早期识别有难度，易误诊，复发率高，应引起足够重视。
值得一提的是，上述 4 种特殊轻型卒中类型，均有相应的研究证实静脉溶栓可以改善临床预后。
03
轻型卒中，溶栓 or 不溶栓？
对于轻型卒中是否应进行静脉溶栓？
2014 年发表于 Lancet 杂志的一篇汇总分析纳入 NINDS、IST3 等 9 项静脉溶栓的高质量 RCT 研究，共 666 例（10%）轻型卒中（NIHSS 0～4 分）患者纳入分析。结果发现，对于轻型卒中，对照组及阿替普酶组良好预后比例分别为（58.9% vs 68.7%，OR1.48，95%CI 1.07-2.06）。因此，该项研究发表后，指南推荐对轻型卒中患者实施阿替普酶溶栓治疗。
但是 2018 年 PRISMS 研究发表于 JAMA 杂志，该研究专门纳入 NIHSS 0～5 分的非致残性轻型卒中患者。研究发现，对轻型非致残性卒中患者，实施阿替普酶静脉溶栓相比于阿司匹林，并不改善临床预后（90 天 mRS 0～1 比例 78.2% vs 81.5%），且症状性颅内出血发生率更高。但 PRISMS 研究有个重大局限，即未纳入致残性患者，因此，该项结论不能外推至致残性轻型卒中患者。
该研究发表后，临床医师可能更为困惑，轻型卒中到底溶不溶？那么评估时可能是否致残及进展风险如何是重要的考量标准。
04
轻型卒中的溶栓决策
基于现有证据，目前最新的国内外指南对于轻型卒中的推荐意见是基本一致的。即对于时间窗内轻型致残性卒中，应积极给予静脉溶栓治疗；对于合并大血管闭塞的非致残性轻型卒中，目前仍有争议，但倾向于积极静脉溶栓治疗。
但是，对于是否「致残」的评估目前没有统一标准，如 mRS ≥ 2 分，或当患者认为脑梗症状导致无法回归正常工作或生活状态，需要临床医师个体化决策。
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图. 国内外指南、共识针对轻型卒中溶栓的推荐意见
图片来源：讲者 ppt
最后，宋海庆教授总结到，轻型卒中临床常见，但治疗率不足，症状轻，但预后差，应高度重视。对于轻型致残性卒中应积极溶栓治疗，但对于致残的标准应具体个体化判断。总结以下几点：
1）再灌注治疗已经成为急性缺血性卒中最重要的治疗手段；
2）轻型卒中是最常见的急性脑血管疾病，占缺血性卒中 40～50%；
3）轻型卒中患者窗内到院率低，静脉溶栓治疗率低，且近 1/3 患者预后不良——小症状大隐患，应该给予更多的重视；
4）研究显示轻型卒中患者可以从再灌注治疗中获益，全球权威指南推荐：轻型致残性卒中患者使用阿替普酶静脉溶栓；
5）致残的定义没有明确标准，有赖于临床医生对患者进行个体化判断。
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排版｜时间胶囊
投稿｜zhangjing3@dxy.cn
题图｜站酷海洛
