宋海庆教授:轻型卒中的静脉溶栓决策

宋海庆教授:轻型卒中的静脉溶栓决策

原创 作者:丁香园神经时间 公号:丁香园神经时间 发布时间:2023-04-19 19:58 发表于浙江

原文地址:宋海庆教授:轻型卒中的静脉溶栓决策

第 25 届全国神经病学年会上,来自首都医科大学宣武医院的宋海庆教授针对《轻型缺血性卒中的静脉溶栓》进行了专题报告。宋教授主要从四个方面对轻型卒中的静脉溶栓治疗进行了细致阐述。

01

轻型卒中的定义

轻型卒中的定义目前仍是有争议的,国际大多以 NIHSS ≤ 3 分或 NIHSS ≤ 5 分定义为轻型卒中。

轻型卒中是急性缺血性卒中 AIS 最常见的类型,约占 AIS 的 50%。

02

轻型卒中的疾病特点及风险评估

轻型卒中患者虽症状轻,但隐患大,需给予足够重视。轻型卒中患者时间窗内到院率低,且 1 周内易合并神经功能恶化,约 1/3 患者预后不良。

目前对于轻型卒中,早期识别神经功能进展风险非常重要。研究已证实一些影像及血清标记物如炎性指标可预测卒中进展。对于轻型卒中,以下 4 种特殊亚型应高度重视:

1)合并大血管闭塞(LVO):约 10.6%~29.2% 轻型卒中患者合并 LVO,该类型患者中约 1/5 会早期出现神经功能进展。

2)穿支动脉疾病极易早期出现神经功能进展,应充分内科药物治疗。

3)卒中预警综合征患者:卒中预警综合征指反复、刻板发作,持续时间短,症状逐渐加重,易出现相关解剖部位脑梗死的一种特殊缺血性卒中亚型。包括内囊预警综合征、脑桥预警综合征、胼胝体预警综合征等。其中内囊预警综合征最常见,其指 24 小时内反复 3 次刻板短暂的运动或感觉症状发作。本类型患者 60% 将于 7 天内进展。

4)后循环卒中:后循环卒中卒中可能 NIHSS 评分不高,但早期识别有难度,易误诊,复发率高,应引起足够重视。

值得一提的是,上述 4 种特殊轻型卒中类型,均有相应的研究证实静脉溶栓可以改善临床预后。

03

轻型卒中,溶栓 or 不溶栓?

对于轻型卒中是否应进行静脉溶栓?

2014 年发表于 Lancet 杂志的一篇汇总分析纳入 NINDS、IST3 等 9 项静脉溶栓的高质量 RCT 研究,共 666 例(10%)轻型卒中(NIHSS 0~4 分)患者纳入分析。结果发现,对于轻型卒中,对照组及阿替普酶组良好预后比例分别为(58.9% vs 68.7%,OR1.48,95%CI 1.07-2.06)。因此,该项研究发表后,指南推荐对轻型卒中患者实施阿替普酶溶栓治疗。

但是 2018 年 PRISMS 研究发表于 JAMA 杂志,该研究专门纳入 NIHSS 0~5 分的非致残性轻型卒中患者。研究发现,对轻型非致残性卒中患者,实施阿替普酶静脉溶栓相比于阿司匹林,并不改善临床预后(90 天 mRS 0~1 比例 78.2% vs 81.5%),且症状性颅内出血发生率更高。但 PRISMS 研究有个重大局限,即未纳入致残性患者,因此,该项结论不能外推至致残性轻型卒中患者。

该研究发表后,临床医师可能更为困惑,轻型卒中到底溶不溶?那么评估时可能是否致残及进展风险如何是重要的考量标准。

04

轻型卒中的溶栓决策

基于现有证据,目前最新的国内外指南对于轻型卒中的推荐意见是基本一致的。即对于时间窗内轻型致残性卒中,应积极给予静脉溶栓治疗;对于合并大血管闭塞的非致残性轻型卒中,目前仍有争议,但倾向于积极静脉溶栓治疗。

但是,对于是否「致残」的评估目前没有统一标准,如 mRS ≥ 2 分,或当患者认为脑梗症状导致无法回归正常工作或生活状态,需要临床医师个体化决策。

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图. 国内外指南、共识针对轻型卒中溶栓的推荐意见

图片来源:讲者 ppt

最后,宋海庆教授总结到,轻型卒中临床常见,但治疗率不足,症状轻,但预后差,应高度重视。对于轻型致残性卒中应积极溶栓治疗,但对于致残的标准应具体个体化判断。总结以下几点:

1)再灌注治疗已经成为急性缺血性卒中最重要的治疗手段;

2)轻型卒中是最常见的急性脑血管疾病,占缺血性卒中 40~50%;

3)轻型卒中患者窗内到院率低,静脉溶栓治疗率低,且近 1/3 患者预后不良——小症状大隐患,应该给予更多的重视;

4)研究显示轻型卒中患者可以从再灌注治疗中获益,全球权威指南推荐:轻型致残性卒中患者使用阿替普酶静脉溶栓;

5)致残的定义没有明确标准,有赖于临床医生对患者进行个体化判断。

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