陈会生教授：急性缺血性卒中再灌注药物治疗研究进展

原创作者:丁香园神经时间公号:丁香园神经时间发布时间:2023-04-18 19:58 发表于浙江

原文地址：陈会生教授：急性缺血性卒中再灌注药物治疗研究进展

中华医学会、中华医学会神经病学分会主办的第二十五次全国神经病学学术会议于 4.14 – 4.16 在重庆举行。

中国人民解放军北部战区总医院的陈会生教授以《急性缺血性卒中再灌注药物治疗研究进展》为题作了精彩报告，重点介绍了目前急性缺血性卒中 AIS 的当红新型溶栓药替奈普酶（TNK）的诞生意义、询证医学证据及指南共识推荐等内容。

替奈普酶诞生的背景与意义

众所周知，自从 1995 年 NINDS 研究发表后，rt-PA 一直作为 AIS 时间窗以内的首选药物。但是，rt-PA 在临床实际使用过程中也有一定的弊端，如血管开通率低、临床使用复杂（需持续 1 小时泵入）等问题。

长期以来，研究者们始终在寻找 rt-PA 的替代溶栓药物。TNK 作为一种基因工程改良药物，相比于 rt-PA，TNK 具备以下优势：使用方便（半衰期长，可单次团注给药）、血管开通率更高、全身出血风险更低等。

图 1. 替奈普酶的特点及优势

图片来源：讲者 ppt

近年来，TNK 在急性脑梗死的临床应用已取得了突破性的临床研究成果。值得一提的是，2023 年发表于 Lancet 杂志的 TRACE-II 研究，所使用的研究药物 TNK 是由我国自主研发，具有自主知识产权，已获得了国家科技部发文认可！

中华人民共和国科学技术部发文肯定：我国自主知识产权的替奈普酶静脉溶栓治疗急性缺血性卒中方面取得突破，解决最新溶栓药物“卡脖子”问题。

图 2

图片来源：中华人民共和国科学技术部官网

替奈普酶的临床研究证据

TNK 在急性脑梗死的临床研究也经历了漫长的过程，其中有 3 项研究取得了阳性结果，分别是 2018 年发表于 NEJM 的 EXTEND-IA TNK 研究、2022 年发表于 Lancet 杂志的 AcT 研究、2023 年发表于 Lancet 杂志的 TRACE-II 研究。

TNK 相关研究已是目前急性缺血性卒中领域的研究热点之一！

图 3. 临床试验不断证实 TNK 具有更高的再灌注成功率、安全性和有效性

图片来源：讲者 ppt

2018 年的 EXTEND-IA TNK 研究发现，对于接受桥接治疗的 AIS 患者，如取栓前桥接 TNK（0.25 mg/kg）溶栓治疗相比于 rt-PA（0.9 mg/kg），患者责任血管开通率更高。

2022 年 AcT 研究则发现，对于发病 4.5 小时内符合静脉溶栓标准的 AIS 患者，使用 TNK（0.25 mg/kg）溶栓疗效不劣于阿替普酶（0.9 mg/kg），且不增加颅内出血风险。

2023 年 TRACE-II 研究由我国著名脑血管病专家王拥军教授牵头，由我国独立设计完成。TRACE-II 研究是一项多中心、随机对照、非劣效研究，纳入 1430 例发病 4.5 小时符合静脉溶栓标准但不符合或拒绝血管内治疗的 AIS 患者，随机使用重组人 TNK 组织型纤溶酶原激活剂 rhTNK-tPA（0.25 mg/kg）或 rt-PA（0.9 mg/kg）溶栓。研究发现 rhTNK-tPA 组良好预后率（90 天 mRS 0～1）62%，rt-PA 组 58%，达到非劣效界值，且两组症状性颅内出血率无差异。

此外，陈会生教授总结了最新的真实世界研究结果发现，TNK 相比于 rt-PA 症状性颅内出血比例更低。结合 AcT 及 TRACE-II 两项研究成果，发病 4.5 小时内的急性缺血性卒中使用 TNK 溶栓治疗已具备了强有力的临床证据支持，由于 TNK 药物的便捷性，TNK 有望将来取代 rt-PA 成为 AIS 的首选溶栓药物。

基于替奈普酶制定的指南与共识

随着 TNK 询证医学证据的积累，近年来指南及公司对于 TNK 推荐意见也在不断更新。2023 年欧洲卒中学会发表《2023 ESO 替奈普酶快速推荐》指出对于持续时间 < 4.5 小时的 AIS 患者，根据安全性和有效性数据且 TNK 可单次推注而不是 1 小时输注，所有工作组成员建议选择 TNK 0.25 mg/kg。

2022 年底，我国基于 AcT 研究及 2022 年世界卒中大会上报道的 TRACE-II 研究结果等研究证据，制定了《急性缺血性卒中替奈普酶静脉溶栓治疗中国专家共识》，该共识中推荐：

TNK 适应症及时间窗方面：1）发病 4.5 小时内符合 rt-PA 静脉溶栓适应症的 AIS 患者，静脉注射 TNK 有效且安全性好（I 级推荐，A 级证据）。2）TNK 静脉溶栓治疗 AIS 前后的管理措施与 rt-PA 静脉溶栓相同（I 级推荐，A 级证据）。

TNK 桥接治疗方面：对于发病 4.5 小时内伴有大血管闭塞，拟行桥接取栓的 AIS 患者，0.25 mg/kg TNK 较标准剂量 rt-PA 静脉溶栓显著提高再灌注率，并缩短动脉穿刺时间（II 级推荐，B 级证据）。

TNK 剂量方面：AIS 静脉溶栓推荐使用 TNK 剂量为 0.25 mg/kg 静脉注射，最大剂量不超过 25 mg（I 级推荐，A 级证据）。

TNK 安全性方面：TNK 0.25 mg/kg 与标准剂量 rt-PA 静脉溶栓治疗 AIS 安全性相似，未增加颅内出血风险（A 级证据）。

随着 TNK 临床证据的积累，未来公布的指南及共识中，TNK 将获得更强级别的推荐！

最后，陈会生教授总结：TNK 使用便捷、再通率高、出血风险小，满足卒中快速救治需求，优化质控关键时间，可为卒中患者救治提供全新选择！

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