王丽华教授：急性脑梗死静脉溶栓并发症管理策略
原创 作者:丁香园神经时间 公号:丁香园神经时间 发布时间:2023-04-16 19:58 发表于浙江
中华医学会、中华医学会神经病学分会主办的第二十五次全国神经病学学术会议于 4.14 – 4.16 在重庆举行。
会议上，来自哈尔滨医科大学附属第二医院神经内科的王丽华教授就《急性脑梗死静脉溶栓后并发症管理策略》这一主题进行了精彩演讲，本文根据主要内容进行整理如下：
01
静脉溶栓时间窗及溶栓药物的发展历史
基于影像技术的精准判断时间窗随着组织窗逐渐扩大，缺血性卒中静脉溶栓药物的发展也从第一代的尿激酶发展到第三代的替奈普酶，随着相关研究的深入，静脉溶栓治疗时间窗不断扩大，药物的使用越来越方便，副作用也越来越小。
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图片来源：讲者 ppt
02
静脉溶栓的常见并发症
1）出血转化：指在急性缺血性卒中病例使用静脉溶栓治疗后一段时间内出现的出血性卒中；
2）系统性出血：AHA/ASA 指南提到: 系统性出血为溶栓后另一潜在并发症；
3）血管再闭塞：血管再闭塞是急性缺血性卒中血管内治疗常见并发症，提示预后不良；
4）血管源性水肿：rt-PA → 纤溶酶 → 补体和激激活 → 肥大细胞激活 → 组胺释放。
5）过敏：通常为轻度，其表现可以是皮疹、支气管痉挛血管源性水肿、低血压、休克等。
03
出血转化（HT）的发生机制及分型
HT 的发生机制：目前尚未完全清楚，多数研究认为是由闭塞血管再通、再灌注损伤、侧支循环建立导致。
1）血管闭塞再通：闭塞栓子堵塞血管后，其远端的血管缺血麻痹，栓子崩解或向远端移行后，血液再通后，血管通透性增加而引起的血管渗出。
2）再灌注损伤：大面积梗塞的团块效应及周围组织水肿，压迫梗塞周围的血管引起的血液滞留，水肿减退后这些小血管发生再灌注，已发生坏死的小血管，破裂致斑点状、片状渗血。
3）侧支循环建立：由于新建成的侧支循环血管壁发育不健全，再通时受血液冲击引起出血。
HT 的分型：
1）临床分型
• 无症状的出血转化：尽管有出血转化，但 NIHSS 评分没有增加
• 轻微症状出血转化：NIHSS 增加 1～3 分
• 严重症状出血转化：NIHSS 增加 4 分或 4 分以上
2）影像学分型
• 出血性梗死（hemorrhagic infarction，HI）
• 脑实质血肿（parenchymal hematoma PH）
HI-1 型：梗死灶边缘斑片状小出血；
HI-2 型：梗死灶内较多融合性斑片状出血，但无占位效应；
PH-1 型：梗死内血肿，≤ 30% 梗死区，有轻度占位效应；
PH-2 型：致密的血肿，> 30% 梗死区，有明显占位效应。
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图片来源：讲者 ppt
溶栓后出现 HI 型出血转化并不影响患者溶栓后的功能恢复，但 PH 型出血转化是临床不愿看到的结果。
04
溶栓治疗后 HT 的危险因素及 HT 的处理
1）溶栓后出现 HT 的危险因素
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根据讲者 ppt 整理
2）溶栓后出现 HT 的处理流程
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图片来源：讲者 ppt
05
系统性出血的处理
1）立即停止 rt-PA；
2）检测 PT、APPT、纤维蛋白原、全血计数及配血；
3）适当支持疗法：监测血压、补液、输血、改善循环；
4）抗纤溶治疗：氨甲环酸；
5）如纤维蛋白原过低（< 1 g/L），可给予冷沉淀物（含纤维蛋白原和 VIII 因子）。
06
血管再闭塞的处理
根据《急性缺血性脑卒中血管内治疗中国专家共识》的推荐意见：
• 溶栓联合抗血小板治疗可能会减少再闭塞的发生；
• 联合应用 GP IIb/IIIa 受体拮抗剂可减少再闭塞发生和治疗再闭塞。
07
血管源性水肿的处理
1）如仅局限于舌部，可给予抗组胺药物和采取鼻咽通气道；如病情进展出现喉头水肿，可加用类固醇激素治疗；
2）一旦患者出现全身反应，即刻应用肾上腺素；
3）当出现气道梗阻现象时，及时行气管切开，保持呼吸道通畅，避免发生呼吸衰喝，必要时使用人工呼吸机，机械通气维持呼吸通畅；
4）因 ACEI 类药物使水肿加重，建议溶栓时停用。
08
溶栓治疗后过敏的处理
1）停止 rt-PA；
2）紧急医疗评估：A 气道、B 呼吸、C 循环；
3）根据严重程度治疗：轻者静注类固醇和抗组胺药物；重者肾上腺素（雾化吸入或肌注）及气管插管；急诊医学团队。
最后，王丽华教授强调，溶栓前需进行影像、生化及临床评估预测风险，及时处理并发症。我们应严格规范操作，规范管理病人，结合指南进行个体化治疗，重视出血转化风险的评估。
专家简介：
王丽华教授，博导，哈医大二院神经内科主任；中国卒中专科联盟副主席；中国卒中中心管理指导委员会秘书长；中华医学会神经病学分会全国委员；中国卒中学会常务理事；中国免疫学会神经免疫分会副主任委员；中国医师协会神经病学分会常务委员/神经免疫学组副组长；中华医学会神经病学分会脑血管病学组委员；黑龙江省卒中学会会长；黑龙江省医学会神经病学专业委员会主任委员等 40 余项重要社会任职。
近年主持国家自然科学基金-重点项目 1 项、主持国家科技部重点研发计划 1 项、国家自然科学基金-面上项目 5 项、省自然科学基金-重点项目 1 项；发表 SCI 论文 72 篇，累计 IF 427.6，单篇最高 IF 34.915；获黑龙江省政府科技进步一等奖 2 项（第一完成人）。
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审核专家｜王丽华教授
排版｜时间胶囊
投稿｜zhangjing3@dxy.cn
题图｜站酷海洛
