王拥军教授：医学转型时期神经病学的研究与实践

原创作者:丁香园神经时间公号:丁香园神经时间发布时间:2023-04-15 22:58 发表于重庆

由中华医学会、中华医学会神经病学分会主办的「第二十五次全国神经病学学术会议」于 4.14 – 4.16 在重庆举行。

会议首日，首都医科大学附属北京天坛医院王拥军教授就「医学转型时期神经病学的研究与实践」这一主题进行了精彩报告。王教授主要讲述了从神经病学从经验医学到精准医学的转型过程，重点讨论了神经病学疾病治疗的发展方向，为从事临床神经病学研究的研究者和医务工作者指明了未来前进的道路。

医学和神经病学的发展史

医学临床实践的转型经历以下几个阶段：现代医学、经验医学、循证医学、精准医学、高清医学。

图片来源：讲者 ppt

循证医学时期的特点和存在的弊端

神经病学是从上个世纪九十年代进入循证医学时期。以脑血管病为例，第一个循证医学研究是 1978 年「阿司匹林」的相关研究；1985 年「颅内外动脉搭桥」是一个早期的循证医学评价；真正的标志是 1991 年的「」颈动脉内膜剥脱术；从 1991 年至今「脑血管病」的循证医学研究经历了 30 多年的改变。

回望这 30 年，在脑血管病急性期以及二级预防的治疗方面均有 12 个里程碑式的大型临床研究，奠定了临床治疗脑血管的基础。脑血管病在循证医学时期具有明显的特征就是缺乏临床实验证据，更多的是经验。

循证医学有一个形象的比喻，「所有人穿的衣服都是同一个尺寸」，也就是「相同的诊断给予同样的治疗」，没有考虑到个体差异。2015 年，肿瘤学领域首先提出了「精准医学」的概念。王拥军教授也呼吁每一个病人的用药应该考虑到其自身的基因、蛋白和其它组学的结果。

精准医学思维带给脑血管疾病的发展

神经病学到目前还没有彻底转向精准医学，只是在临床研究和临床实践方面有一些精准医学的思维方式。比如脑血管病的治疗，我们用精准医学的方式选择更精准的人群，根据循证学依据采用双联抗血小板治疗 21 天，解决了 32% 的病人复发的机会，但发现每个人的反应是不太一样的，因为每个人的基因不同对治疗的反应也不一样。

我们根据基因检测发现了替格瑞洛可以绕行基因检测，在这种精准治疗下可以使脑卒中的复发率再下降 23%，事实证明了精准医学思维指导下的方法是安全有效的，这项研究也被列为 2022 年「中国生命科学十大进展」。

精准医学在神经变性病当的应用及举例

在神经变性病的治疗中应用的精准医学的思路与脑血管疾病是完全不一样的。精准医学有两类精准，一种是药物基因指导治疗，也就是脑血管病的精准治疗思维；另外一种是在神经变性病中的深度表型，用精准表型的方式来理解精准医学。神经病学精准医疗（PM）之路即迈向预测性、参与性、预防性和个性化（P4）医学以及优化的患者旅程。

神经变性病需要把表型分清楚才能精准治疗。以帕金森病为例，临床上帕金森病的治疗都是针对症状的，很少有针对病因的。目前针对病因的治疗实验均是失败的。

重新思考，我们到底是用循证医学的方式治疗变性病还是转变思维用精准医学的方式来治疗呢？帕金森病真的是「一种病」吗，其表型是单一的吗？事实证明其表型是完全不一样的，其发病机制也是不一样的。但我们目前的治疗只是针对震颤和张力的，根本没有病因学治疗，只有我们把表型和发病机制对应起来才能从根本上得到治疗，为此我国启动了国际表型组计划。

深度表型分析在精准医学中的优势

在传统的临床实践中，相同的治疗策略适用于任何被诊断患有该疾病的人。这意味着根据一组预定义的体征和症状进行诊断和治疗。因此，由于该疾病内的异质性，结果（包括治疗效果）可能会有所不同。

精准医疗使用通过深度表型和遗传学获得的细粒度信息，将最佳治疗与个体患者相匹配。此外，它还可以帮助监测和识别高危个体，并采取预防性干预措施。

如何通过整合多模态生物医学数据迈向精准医疗？

许多研究目标可以通过遗传数据和深度表型来探索。深度表型分析提供许多不同尺度的数据，例如环境因素、生活方式、多组学、各种生物样本、成像、行为等。这种复杂的数据受益于机器学习的出现，因此大规模、异质、多模态表型和遗传数据可以转化为关于风险、诊断、预后和分层的有意义的信息。

临床表型驱动研究与生物标志物驱动研究之间的关系

如下图：A）生物标志物有助于识别临床表型和临床亚组之间的差异，并提供鉴别诊断；B）生物标志物还可以区分疾病亚型，与临床表型和行为相关联。

AD：阿尔茨海默病；DLB：路易体痴呆；MCI：轻度认知障碍；PD：帕金森病；PD-D：帕金森病痴呆

图片来源：讲者 ppt

例如，在纯突触核蛋白病患者中，我们预计只能看到 PD 特异性生物标志物（红色），而在 AD 共存病理患者中，我们预计 AD 特异性生物标志物也会异常（蓝色）。路易体痴呆和 PDD 之间的区别由「1 年规则」定义：如果痴呆症状的发作在帕金森综合征后 1 年内，则该疾病称为路易体痴呆；如果在痴呆发病前帕金森综合征存在超过 1 年，则该疾病称为 PDD。

王拥军教授指出，深度表型研究看起来像是理论，其实已经变成了现实，有些国家通过表型研究开发了许多用于治疗神经精神科疾病的新药。精准医学时代，我们能够用精准医学的方式把精准表型和多组学结合在一起，将有可能为 PD、AD 等复杂疾病的药物研发带来出路。

总之，希望神经科的临床医生思考在精准医学时期怎样把精准的理念应用的临床工作中，怎样彻底改变很多变性疾病找不到出路的窘状，将精准医学成功应用于神经病学的转型中。

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