华法林的合理用药

非原创 公号:丁香园神经时间 发布时间:2023-04-14 22:50 发表于重庆

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国内批准适应症

1、预防及治疗深静脉血栓及肺栓塞；

2、预防心肌梗塞后血栓栓塞并发症（卒中或体循环栓塞）；

3、预防房颤、心瓣膜疾病或人工瓣膜置换术后引起的血栓栓塞；

4、并发症（卒中或体循环栓塞）。

国内常规剂量

片剂

口服，成人常用量：避免冲击治疗口服第 1～3 天 3～4 mg（年老体弱及糖尿病患者半量即可），3 天后可给维持量一日 2.5～5 mg（可参考凝血时间调整剂量使 INR 值达 2～3）。

特殊人群用药

妊娠分级：

口服给药时，分级为 D 级；

肠道外给药、静脉给药时，分级为 X 级。

哺乳分级：L2 级。

老年用药：

60 岁或以上患者似乎对华法林的抗凝作用表现出高于预期的 INR 反应。

华法林钠禁用于任何无人监督的老年患者。

在任何情况下或任何身体状况存在增加出血风险的情况下，对使用华法林钠的老年患者进行更频繁的出血监测。

考虑在老年患者中降低华法林钠的起始和维持剂量。

药物警戒

华法林和其他抗凝剂：建议「在 COVID-19 大流行期间对患者进行监测」的相关风险警示。

不良反应

常见不良反应

免疫系统紊乱：过敏/过敏反应（包括荨麻疹和过敏反应）。

血管疾病：血管炎、动脉粥样硬化。

肝胆疾病：肝炎、肝酶升高、胆汁淤积性肝炎（华法林钠和噻氯匹定同时使用有关）。

胃肠疾病：恶心、呕吐、腹泻、味觉不正、腹痛、胀气、腹胀。

皮肤疾病：皮疹、皮炎（包括大疱性出疹）、瘙痒、脱发。

呼吸系统疾病：气管或气管支气管钙化。

一般疾病：发冷。

血液系统：出血。

严重不良反应

皮肤：皮肤和其他组织坏死。

禁忌证

1. 怀孕

华法林钠片在孕妇中禁用，但有心脏机械瓣膜的孕妇除外，因为她们有很高的血栓栓塞风险，华法林钠片给孕妇服用会对胎儿造成伤害。

妊娠期间接触华法林钠片会导致先天性畸形（华法林胚胎病和胎儿毒性）、致命的胎儿出血，以及增加自然流产和胎儿死亡的风险。

如果在怀孕期间使用华法林钠片，或者患者在服用该药物的过程中怀孕，患者应被告知其对胎儿的潜在危险 

2. 近期或即将进行的中枢神经系统或眼部手术，或造成大面积开放表面的创伤性手术。

3. 出血倾向

1）溃疡活跃或消化道、泌尿生殖系统或呼吸道明显出血；

2）中枢神经系统出血；

3）脑动脉瘤、夹层主动脉；

4）心包炎和心包积液；

5）细菌性心内膜炎。

4. 先兆流产，子痫和先兆子痫 

1）与潜在的高水平的不依从性相关的情况下的无监督患者；

2）脊柱穿刺和其他诊断或治疗程序有可能无法控制的出血；

3）对华法林或该产品的任何其他成分过敏；

4）主要区域或腰椎阻滞麻醉；

5）恶性高血压。

注意事项

1、出血

1）华法林钠会导致严重或致命的出血。

出血更有可能发生在第一个月。

出血的危险因素包括高强度抗凝（INR > 4.0），年龄大于或等于 65，高度变化凝血酶原时间史，消化道出血史，高血压、脑血管疾病、贫血、恶性肿瘤、创伤、肾功能损害，某些遗传因素，合并用药，和长时间的华法林治疗。

2）对所有接受治疗的患者定期监测凝血酶原时间。

那些有高出血风险的人可以更频繁地 INR 监测、仔细调整剂量以达到所需的 INR 和适合临床情况的最短治疗时间中获益。然而，维持 INR 在治疗范围内并不能消除出血的风险。

3）药物、饮食变化和其他因素影响华法林钠治疗达到的 INR 水平。

在开始或停止其他药物（包括植物性药物）或改变其他药物剂量时，应更频繁地进行 INR 监测。

4）指导患者采取预防措施，将出血风险降到最低，并报告出血的体征和症状。

2、组织坏死

坏死和/或坏疽的皮肤和其他组织是不常见的但严重的风险。坏死可能与局部血栓形成有关，通常在华法林钠治疗开始后的几天内出现。

对于严重的坏死病例，通过清创或切除病变组织、四肢、乳房或阴茎进行治疗已被报道。需要仔细地临床评估，以确定坏死是否由基础疾病引起。

虽然已经尝试了各种治疗方法，但没有一种治疗坏死的方法被认为是统一有效的。如果发生坏死，停止华法林钠治疗。如果需要继续抗凝治疗，考虑替代药物。

3、系统性动脉粥样硬化，产生栓子和胆固醇微栓子

华法林钠抗凝治疗可增强动脉粥样硬化斑块栓子的释放。系统性动脉粥样硬化栓子和胆固醇微栓子根据栓塞部位的不同可表现出多种体征和症状。最常累及的内脏器官是肾脏，其次是胰腺、脾脏和肝脏。有些病例已发展为坏死或死亡。

一种由足部微栓子引起的独特综合征被称为「紫脚趾综合征」。如果观察到这种现象，停止华法林钠治疗。如果需要继续抗凝治疗，考虑替代药物。

4、肝素诱导血小板减少症

不要在肝素诱导血小板减少症（HIT）和肝素诱导血小板减少症合并血栓综合征（HITTS）患者中使用华法林钠作为初始治疗。

在停止肝素治疗和开始或继续华法林治疗的 HIT 和 HITTS 患者中，有肢体缺血、坏死和坏疽的病例。在一些患者中，后遗症包括受累部位截肢和/或死亡。

血小板计数恢复正常后，可以考虑用华法林钠治疗。

5、机械心脏瓣膜孕妇使用华法林钠可能造成胎儿伤害。

尽管华法林钠在怀孕期间是禁忌症，但使用华法林钠的潜在好处可能超过了具有心脏机械瓣膜的孕妇发生血栓栓塞的高风险的风险。

在这些个人情况下，应与患者一起探讨是否启动或继续使用华法林钠，同时考虑到与患者个人医疗状况相关的特定风险和益处，以及最新的医疗指南。

妊娠期华法林钠暴露会导致公认的主要先天性畸形（华法林胚胎病和胎儿毒性）、致命的胎儿出血，以及增加自然流产和胎儿死亡的风险。

如果在怀孕期间使用本药物，或者患者在服用本药物的过程中怀孕，患者应被告知其对胎儿的潜在危险。

6、具有生殖潜能的女性

妊娠期华法林钠暴露可导致妊娠丧失、出生缺陷或胎儿死亡。与正在接受华法林钠治疗的有生育潜力的女性讨论怀孕计划。

7、在以下临床环境中，华法林钠治疗的风险可能会增加：

1）中度至重度肝功能损害；

2）感染性疾病或肠道菌群紊乱（如腹泻、抗生素治疗）；

3）使用留置导管；

4）重度至中度高血压；

5）缺乏蛋白 C 介导的抗凝反应：华法林钠减少天然抗凝剂蛋白 C 和蛋白 S 的合成。遗传性或获得性缺乏蛋白 C 或其辅助因子蛋白 S 与华法林给药后的组织坏死有关。在华法林钠治疗开始时，肝素与抗凝治疗同时进行 5-7 天，可以减少这些患者组织坏死的发生率；

6）眼科手术：在白内障手术中，华法林钠的使用与尖锐针和局部麻醉阻滞等轻微并发症的显著增加有关，但与潜在的威胁视力的手术出血并发症无关。因为停用或减少华法林钠可能会导致严重的血栓栓塞并发症，所以在进行创伤相对较小和复杂的眼科手术（如晶状体手术）之前停用华法林钠，应根据抗凝治疗的风险和益处权衡；

7）真性红细胞增多；

8）血管炎；

9）糖尿病。

8、影响 INR 的内源性因素 

1）以下因素可能是 INR 反应增加的原因：

腹泻、肝脏疾病、营养不良、脂溢或维生素 K 缺乏。

2）以下因素可能是导致 INR 反应降低的原因：

维生素 K 摄入量增加或遗传性华法林耐药性。