耳石症、梅尼埃病、后循环梗死……头晕还要想到哪些病？

原创 作者:郭格 公号:丁香园神经时间 发布时间:2023-04-13 19:58 发表于浙江

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头晕/眩晕、平衡障碍在神经科患者中非常普遍，通常被看作是一种与年龄相关的正常现象而被忽略。但许多老年患者的头晕/眩晕、平衡障碍的病因并不单一，可能是多种疾病、多种因素共同作用的结果，因此明确病因至关重要。

本文针对老年人头晕/眩晕、平衡障碍的临床特点及常见病因进行梳理。

1 头晕/眩晕、平衡障碍的临床特点

平衡的维持不仅依赖于外周感觉传入（主要是本体觉、视觉和前庭觉）及其在中枢的整合，还与运动控制以及认知等神经系统的其他功能相关，另外老年人还可能有非神经系统的因素。

老年人头晕/眩晕、平衡障碍有以下特点：

1）生理性老化：老年人的外周感觉传入和中枢信息整合功能的各个环节都有减退，多表现为慢性平衡障碍（多为轻度）和头晕；

2）非神经系统的病因，如高血压、动脉硬化、心肌缺血、心律失常等，同时因服用多种药物而出现药物副作用，一些药物可引起体位性低血压导致头晕或平衡障碍；

3）老年人常合并脑白质病变，从而影响认知功能或因白质病变损伤了脑皮层下肢区与丘脑、基底核、小脑、脊髓之间的感觉和运动神经纤维联系，而引起平衡障碍；

4）合并焦虑抑郁症或因长期头晕导致精神心理改变，加之口服抗焦虑抑郁药物均能增加头晕/眩晕和平衡障碍的发生；

5）随着年龄的增长，老年人会出现骨关节退行性变或合并骨关节疾病也会导致平衡障碍的发生。

2 *头晕/眩晕的常见病因*

01、急性单发性眩晕

1）后循环急性梗死

占急性眩晕的比例不高，但如被漏诊延误治疗会引起严重后果，急性眩晕的患者若伴有以下情况应尽早完善头颅核磁排除后循环梗死：

① 有脑血管病危险因素；② 突发的严重听力丧失；③ 中枢性眼球运动异常（如垂直性眼震、凝视诱发性眼震等）；④ 颅神经受累；⑤ 后循环缺血的其它表现（构音障碍/声音嘶哑、饮水呛咳/吞咽困难、躯干/肢体共济失调、肢体/面部麻木无力）；⑥ 霍纳综合征。

2）前庭神经炎

约半数患者有前期的呼吸系统感染史，眩晕多在数分钟或数小时内达高峰，伴随有振动性幻视、恶心呕吐和向一侧倾倒，头位改变会加重眩晕。多数患者无法行走，严重的眩晕可持续数日至数周。部分患者可自然好转，很少留后遗症。

3）前庭性偏头痛（VM）的首次发作

VM 是具有遗传倾向的以反复发作头晕/眩晕、可伴恶心呕吐和/或头痛为症候的一种疾病。VM 可表现为各种类型的中枢性和周围性自发眼震和中枢位置性眼震，如果伴随共济失调或其它中枢性体征，则可能与后循环卒中相似。

偏头痛发作史或眩晕发作时的偏头痛特征，如搏动样头痛、畏光、畏声或先兆症状，均可支持诊断，但只有当类似发作反复发生多次后才能确诊。因此对于症状持续且属首次发作的疑诊偏头痛性眩晕患者，建议行头颅核磁检查排除后循环病变。

4）梅尼埃病的首次发作

梅尼埃病是一种原因不明的、以膜迷路积水为主要病理特征的内耳病，诊断伴有听力下降、耳鸣和耳部胀满感的首发梅尼埃病不难；

但是，梅尼埃病常以单纯的耳蜗症状（较多见）或单一的前庭症状（较少见）起病，其既往的波动性听力下降史和耳鸣发作史很有诊断价值，否则孤立性眩晕的诊断并非容易，需注意随访，若反复发作眩晕一直无耳蜗症状，应考虑其它诊断。

5）突发性耳聋

临床多表现为突发单侧听力下降，可伴有耳鸣、耳堵塞感、眩晕、恶心呕吐等。

6）其他原因

外淋巴瘘；细菌性迷路炎；药物或酒精性中毒；小脑性药物中毒：首发症状主要是头晕（而非眩晕）和平衡障碍。

02、复发性头晕/眩晕

1）良性阵发性位置性眩晕（BPPV）

BPPV 是一种相对于重力方向的头位变化所诱发的、以反复发作的短暂性眩晕和特征性眼球震颤为表现的外周性前庭疾病。常有自限性，易复发，是老年人最常见的位置性眩晕，在所有眩晕性疾病中 BPPV 的发病率最高，以后半规管 BPPV 最常见。

2）后循环 TIA

多有脑血管病危险因素，伴随后循环缺血的其它表现，如：构音障碍/声音嘶哑、饮水呛咳/吞咽困难、躯干/肢体共济失调、肢体/面部麻木无力、复视等。

3）梅尼埃病

眩晕发作持续 20 分钟至数小时不等，同时伴有听力减退、耳鸣和耳胀满感，数年内听力进行性减退。

4）前庭性偏头痛

自发性或位置性眩晕，每次发作持续数秒至数天，有偏头痛病史；眩晕发作时伴有偏头痛症状；眩晕多由偏头痛特异诱因所诱发。

5）前庭阵发症

为反复发作的短暂的旋转性或非旋转性眩晕，眩晕持续时间多小于 1 分钟，症状刻板，卡马西平/奥卡西平治疗有效。

6）直立性低血压

多为发作短暂的头晕，持续数秒到数分钟，多在直立位诱发，坐位或卧位可缓解，可能曾经出现过晕厥，直立位时伴有血压变化（收缩压下降 ≥ 20 mmHg 或舒张压下降 ≥ 10 mmHg）。

7）心律失常

阵发性心律失常相关性头晕常持续数秒，持续性心律失常引起的长时间头晕少见。头晕多为一种晕厥的前期症状，表现为头重脚轻和乏力感，伴有视物模糊或黑曚、耳鸣或听力障碍甚至晕厥，头晕常还伴随心悸、心绞痛和呼吸困难。

8）药源性头晕

头晕通常在某种药物剂量增加或服用一种新药后出现，根据药物不同的作用机制和对人体的影响将其分类为：镇静、前庭抑制、耳毒性、小脑毒性、直立性低血压、低血糖和其它。

3 慢性头晕/眩晕、平衡障碍

1）慢性前庭性偏头痛：慢性期的 VM，多表现为时轻时重的晕船感并在头部活动时加重。

2）晚期梅尼埃病：病程后期会出现慢性头晕和平衡障碍。

3）双侧前庭功能丧失：病因较多，最常见的是氨基糖苷类药物中毒、脑膜炎后遗症、内耳疾病等，患者会有不稳感和振动性幻觉，在暗处行走时不稳感会加重。

4）持续性-姿势性-知觉性头晕（PPPD）：① 存在头晕、不稳、非旋转性眩晕中一个或多个症状，持续时间 ≥ 3 个月；② 直立姿势、主动或被动运动、暴露于移动视觉刺激可导致症状加重；

③ 通常由引起头晕/眩晕、平衡障碍的疾病所触发，包括急性发作性/慢性前庭综合征，其他神经科、内科疾病及精神心理疾病；④ 症状给患者带来严重的痛苦或功能障碍；⑤ 症状不能用其他疾病更好地解释。

5）正压性脑积水：患者多表现为步态障碍、急迫性尿失禁和痴呆的三联征，步态异常是最早出现和最显著的症状，特征为启动缓慢、动作不流畅，常伴有僵直、轻度宽基步态和转身时的平衡障碍。

6）精神心理因素：焦虑抑郁症、广场恐怖症、跌倒恐惧感、谨慎步态等，多表现为头重脚轻、精神恍惚、害怕摔倒、即将昏倒等。

7）老年前庭病：突出症状为姿势平衡和步态不稳，在黑暗环境和不平的地面上行走时症状加重。

8）周围神经病变：糖尿病、酒精中毒、维生素缺乏等导致的周围神经病变，常见首发症状是足部麻木或麻刺感，在暗处行走或站立时不稳，查体可见远端感觉减退、足趾和踝部的震动觉减退，Romberg 征阳性。

9）脑白质病变、脑小血管病等损伤脑皮层下与丘脑、基底节区、脊髓、小脑的感觉和运动神经纤维联系，而引起平衡障碍及步态异常，同时这部分患者多合并认知功能下降，也会加重平衡障碍，甚至导致跌倒。

10）脊髓疾病：亚急性联合变性可累及脊髓后索和周围神经损伤而出现不稳和平衡障碍，脊髓后动脉梗死也可累及深感觉出现平衡障碍。

11）帕金森病/帕金森综合征：可合并姿势/平衡障碍。

12）睡眠障碍（如失眠、睡眠呼吸暂停综合征）及长期服用安定类、苯二氮卓类睡眠药可导致白天头晕、头昏、不稳和平衡障碍。

13）全身状态：如贫血（头晕主要发生于由坐位变为立位时）、营养不良、恶液质；

14）骨科疾病：髋关节和膝关节疾病、颈椎病和腰椎病等，可加重平衡障碍。

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题图 | 站酷海洛