一文梳理:急性大面积脑梗死诊治进展|刘鸣教授

一文梳理:急性大面积脑梗死诊治进展|刘鸣教授

原创 作者:刘丹丹 整理 公号:丁香园神经时间 发布时间:2023-04-13 19:58 发表于浙江

原文地址:一文梳理:急性大面积脑梗死诊治进展|刘鸣教授

由中华医学会、中华医学会神经病学分会主办的中国脑血管病大会于近期顺利举行。会议上,来自四川大学华西医院的刘鸣教授「急性大面积脑梗死诊治进展」进行了精彩演讲,本文就主要内容进行整理如下。

01

四个基本概念及相互关系

目前国内外关于「重症或大面积脑梗死」相关概念模糊、名词术语及定义不统一,我们建议规范为四类:重症脑梗死、大面积脑梗死、恶性脑水肿、危重症脑梗死。其相互关系为:

• 重症脑梗死:定义基于临床表现,不一定是大面积脑梗死;

• 大面积脑梗死:定义基于影像表现,不一定是重症脑梗死;

• 恶性脑水肿:一般是大面积脑梗死 + 重症脑梗死;

• 危重症脑梗死:可以是恶性脑水肿或非恶性脑水肿。

1)大面积脑梗死定义

① 大脑半球梗死:

CT:发病 6 小时内平扫显示梗死区 > 1/3 大脑中动脉供血区,或发病 6 小时后至 7 天内 CT 平扫显示梗死区 > 1/2 大脑中动脉供血区;

MRI:发病 6 小时内 MR-DWI 显示梗死体积 > 80 mL 或发病 14 小时内梗死体积 > 145 mL。

② 小脑梗死:

采用影像梗死直径 > 3 cm 作为定义标准可能是合理的。

2)重症脑梗死

重症脑梗死基于临床表现定义,可采用:

① NIHSS 评分:NIHSS 评分总分 ≥ 15 分;或优势半球脑梗死 ≥ 20 分,非优势半球梗死 NIHSS 评分总分 ≥ 15 分;

② GCS 评分:大脑半球总分 ≤ 8 分;小脑梗死总分 ≤ 9 分。

3)危重症脑梗死

脑梗死患者出现下列情况之一者可定义为危重症脑梗死:① 恶性脑水肿(出现意识障碍、瞳孔改变和影像显示脑组织移位);② 出现呼吸衰竭需要机械通气;③ 出现休克;④ 出现其他系统器官功能哀竭;⑤ 需要外科手术干预或 ICU 监护治疗。

危重症脑梗死包括恶性脑水肿和不伴恶性脑水肿两类。

注:恶性脑水肿属危重症,而危重症脑梗死不一定伴恶性脑水肿,防治的侧重点有所不同(防治脑水肿 vs 关键并发症)。

4)恶性脑水肿

恶性脑水肿:大面积脑梗死脑水肿进行性恶化,发生意识障碍和瞳孔不等大、影像显示中线移位或脑干受压,可导致脑疝,死亡或严重残疾的状态。一般是大面积梗死合并重症,是危重症状态。

02

恶性脑水肿的预后及早期预测、预防

1)恶性脑水肿预测模型

一项研究结果表明,改良 EDEMA 量表对脑梗死后恶性脑水肿的预测效能提高、更准确,可用于早期筛选恶性脑水肿高风险的患者。

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图. 改良 EDEMA 量表

图源:讲者 ppt

2)恶性脑水肿的预后及早期预测、防治

预后:恶性脑水是重症脑梗死预后不良(死亡或残疾)的主要原因,发生率约占总体脑梗死 5~10%,预后凶险,保守治疗病死率可高达 80%。

治疗:「去骨瓣减压术」为指南推荐治疗恶性脑水肿唯一有证据的特殊疗法,但临床应用率低于 14%;介入治疗有一定前途但受益人群有限。因此,关口前移、早期预测和预防(三级预防)更有价值,也非常重要。主要原则是通过预测出高危患者,采取综合措施个体化预防重症发展为危重症,预防大面积脑梗死发展为恶性脑水肿,最终降低死亡和残疾。

3)恶性脑水肿的早期预测相关研究

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图源:文献截图

研究发现:

颅内大动脉高密度征(HAS)与恶性脑水肿相关。基线 CT 有 HAS 的患者发生恶性脑水肿风险增高 63/107(8.8%)vs. 44/2854(2.0%),基线 NIHSS ≥ 15 分组 (OR 7.44,2.97-18.64)较 NIHSS < 15 分组(OR 2.49, 1.60-3.88)更为显著。

静脉溶栓影响 HAS 和恶性脑水肿。总体而言,静脉溶栓组较对照组发生恶性脑水肿风险更高(67/1484,4.5% vs. 40/1477,2.7%;OR 1.69,1.11-2.57;p = 0.01)。但基线 CT 显示 HAS 的患者,静脉溶栓组复查 CT 的 HAS 出现率降低(OR 0.67,0.50-0.91;p = 0.01),而 HAS 消失与恶性脑水肿发生风险降低相关(OR 0.25,0.14-0.47;p < 0.001)。

提示:对于基线存在 HAS 的患者,静脉溶栓可能通过栓子溶解(HAS 消失)来降低恶性脑水肿的发生风险。

03

降低脑梗死死亡或残疾要点

降低脑梗死死亡和残疾的重点主要在于:

1)预防危重症脑梗死发生

在大面积脑梗死中预防恶性脑水肿(危重症)的发生;在重症脑梗死中预防危重症发生:防治肺部感染、防治多器官功能衰竭等。

2)预防脑梗死后再发大面积脑梗死(二级预防)

3)对高危人群(房颤、颈动脉狭窄或不稳定斑块)进行危险因素防控,正常人群进行健康生活方式干预。

04

改善预后:外科去骨瓣减压术

对欧洲三项多中心前瞻性随机对照研究(DECIMAL、DESTINY、HAMLET)的系统评价结果显示:去骨瓣减压术可以改善大面积脑梗死患者(发病 48 h 内且年龄小于 60 岁)的功能结局,减少死亡率。

>>《急性缺血性脑卒中诊治指南 2018》中华医学会脑血管病学组及美国 AHA 共识推荐:

– 对于发病 48 h 内,60 岁以下的恶性大脑中动脉梗死伴严重颅内压增高患者,经积极药物治疗病情仍加重,尤其是意识水平降低的忠者,可请脑外科会诊考虑是否行减压术;

– 对压迫脑干的大面积小脑梗死患者可请脑外科会诊协助处理。

>>《急性缺血性卒中患者早期管理指南 2018 AHA 指南》推荐:

– 对于 60 岁以下,发病 48 小时内经内科治疗后神经功能恶化的患者,去骨瓣减压术是合理的,可以挽救生命;

– 对于 60 岁以上,发病 48 小时内经内科治疗后神经功能恶化的大脑中动脉梗死患者,去骨瓣减压术可以考虑;

– 小脑梗死导致脑干受压、神经功能恶化,且经内科治疗无效的患者,应该采取去骨瓣减压术。

05

重症/大面积脑梗死特殊内科处理需注意

1)平扫 CT 依然是早期重症/大面积脑梗死早期诊断和病情变化评估的首选方法;

2)是否收入监护室:参照《中国重症脑血管病管理共识 2015》结合各医院条件;进入监护室后,按监护室原则处理。

3)治疗药物的选择:

– NIHSS 评分 > 15 分者(重症):目前不适用双重抗血小板治疗;

– 重症/大面积脑梗死:不适合早期启动抗凝,启动时机待研究;

– 脱水治疗:推荐甘露醇,但有待更多研究;其他脱水剂及激素等研究少,证据不足,有待更多研究。

4)告知家属,知情同意。

06

大面积脑梗死可以静脉溶栓吗?

>>《中国急性缺血性卒中诊治指南 2018》、《美国 AHA/ASA 急性缺血性卒中早期管理指南  2019》推荐:

早期 CT 显示大面积(低密度影 > 1/3 MCA 供血区)列为静脉溶栓的禁忌症;

>>《欧洲卒中组织(ESO)急性缺血性卒中静脉溶栓指南 2021》推荐:

对于基线 CT 显示早期缺血征象 > 1/3 MCA 供血区或 ASPECTS ≤ 7 的患者,经谨慎选择可考虑静脉溶栓。

07

大面积脑梗死的血管内治疗

目前相关研究结果尚不一致:

1)一项 Meta 分析显示:对于发病 6 小时内的前循环大动脉闭塞大面积(梗死核心 80~300 mL 或 ASPECTS ≤ 5)的脑梗死患者(177 例),血管内治疗和成功再通可改善 3 月功能预后;但对于超大面积(梗死核心 > 130 mL,ASPECTS < 3)脑梗死患者,血管内治疗不改善功能结局且增加中线移位。

2)RESCUE-Japan LIMT 研究:纳入 203 例发病 6 小时内大面积梗死核心、基线 ASPECTS 3~5 分的前循环梗死患者,发现急诊血管内介入可改善 3 月功能结局但增加颅内出血。

3)ANGEL-ASPECT 研究:对于发病 6~24 小时内的前循环大动脉闭塞大面积脑梗死(ASPECTS 3~5 或梗死核心 70~100 mL 患者,血管内治疗改善功能结局但增加颅内出血风险。

4)ATTENTION 研究、BAOCHE 研究:对发病 24 小时内基底动脉闭塞所致中重度脑梗死患者,血管内治疗可改善 3 个月的功能结局。

08

大面积脑梗死启动抗凝治疗的时间

心源性栓塞者的二级预防应予抗凝治疗,但这类患者大面积梗死和出血转化较多,抗凝治疗后出血风险相对较高,目前尚缺乏「启动抗凝治疗的时机」相关的研究。

– 根据脑卒中严重程度提出 1-3-6-12 原则,重症脑梗死(NIHSS ≥ 16 分)发病 12 天后启动抗凝(欧洲心脏病学会);

– 建议致残性脑梗死需延迟至发病 14 天后启动抗凝(英国指南);

– 美德专家建议大面积脑梗死患者应在发病 2~4 周启动抗凝;

中国重症脑卒中管理共识(2023 更新版)预计今年将发表,可以为临床医生提供更多临床指导建议。

09

总结

最后,刘鸣教授针对急性大面积脑梗死的诊治要点进行总结如下:

•  重症脑梗死、大面积脑梗死是临床个体化处理的重要问题;

•  相关名词术语、定义和诊断标准尚不统一,应该进行规范;

•  危重症包括恶性脑水肿一旦发生治疗效果不好,应预防其发生并早期预测进行针对性干预,更好地改善预后(三级预防);

•  内科治疗:包括甘露醇、激素等的个体化使用尚待更多研究证据;

•  外科治疗:去骨瓣减压术可减轻严重残疾和死亡,对于更深入的个体化使用指征的研究仍然是必要的;

•  血管内介入治疗:研究证据逐渐增加;要注意个体化选择合适的患者进行血管内介入治疗;

•  大量临床问题还需要更多研究,为临床恰当处理提供可靠证据;

•  临床处理:可参考相关指南/共识进行个体化治疗。

排版|时间胶囊

投稿邮箱|zhangjing3@dxy.cn

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参考资料(上下滑动查看):

1. 吴思缈, 袁若圳, 刘鸣. 应当提倡大面积脑梗死后恶性脑水肿的预防理念及其研究 [J]. 中华神经科杂志,2020,53(4):244-249. DOI:10.3760/cma.j.cn113694-20200114-00040.

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