2 张表总结：帕金森病的药物治疗｜世界帕金森病日
原创 作者:韩国将 公号:丁香园神经时间 发布时间:2023-04-11 7:00
帕金森病的治疗方法包括药物治疗、手术治疗、肉毒毒素治疗、运动疗法、心理干预、照料护理等。药物治疗作为首选，是整个治疗过程中的主要治疗手段。
1 帕金森病的用药原则
帕金森病的用药原则包括：
1）早诊断，早用药，延缓疾病进展。
2）小剂量开始滴定，兼顾提高疗效和减轻药品不良反应。
3）个体化给药（综合考虑患者症状、年龄、共患病、意愿、经济承受能力、药物不良反应情况等）。
4）不能突然停药，以免发生撤药恶性综合征。
2 帕金森病的治疗药物
帕金森病的治疗药物，包括复方左旋多巴、多巴胺受体激动剂（DAs）、单胺氧化酶 B 型抑制剂（MAO‑BI）、儿茶酚‑O‑甲基转移酶抑制剂（COMTI）等，关于药物的用法用量、不良反应及注意事项详见表 1。
1）复方左旋多巴（多巴丝肼、卡左双多巴）
左旋多巴是治疗帕金森病的标准疗法，是帕金森病药物治疗中最有效的对症治疗药物。
2）多巴胺受体激动剂（DAs）
包括麦角类 DAs 和非麦角类 DAs，其中麦角类由于可能引起瓣膜病变的严重不良反应，临床已少用，而主要推崇采用非麦角类，并作为早发型患者病程初期的首选药物，包括普拉克索、罗匹尼罗、吡贝地尔、罗替高汀和阿扑吗啡。
3）单胺氧化酶 B 型抑制剂（MAO‑BI）
包括第一代 MAO‑BI 司来吉兰常释片和口崩片（国内未上市）及第二代 MAO‑BI 雷沙吉兰，以及国内尚未上市的双通道阻滞剂沙芬酰胺、唑尼沙胺。
对于帕金森病患者的运动症状有改善作用，同时在目前所有抗帕金森病药物中可能相对有疾病修饰作用的证据，主要推荐用于治疗早期帕金森病患者，特别是早发型或者初治的帕金森病患者，也可用于进展期的帕金森病患者的添加治疗。
4）儿茶酚‑O‑甲基转移酶抑制剂（COMTI）
主要有恩他卡朋、托卡朋和奥匹卡朋以及与复方左旋多巴组合的恩他卡朋双多巴片（为恩他卡朋/左旋多巴/卡比多巴复合制剂，按左旋多巴剂量不同分成 4 种剂型）。
在疾病早期首选恩他卡朋双多巴片治疗可以改善症状，但能否预防或延迟运动并发症的发生，目前尚存争议，在疾病中晚期添加 COMTI 治疗可以进一步改善症状。
5）抗胆碱能药
国内有苯海索，主要适用于有震颤的患者，而对无震颤的患者不推荐应用。对 60 岁以下的患者，需告知长期应用可能会导致认知功能下降，所以要定期筛查认知功能，一旦发现认知功能下降则应停用；对 60 岁以上的患者尽可能不用或少用。
6）金刚烷胺
包括常释片和缓释片，国内目前仅有前者，对少动、强直、震颤均有改善作用，对改善异动症有效。
表 1. 帕金森病治疗药物
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注：DAs：多巴胺受体激动剂；MAOBI：单胺氧化酶 B 型抑制剂；COMTI：儿茶酚O甲基转移酶抑制剂；MAO：单胺氧化酶；SSRIs：选择性 5-羟色胺再摄取抑制剂；SNRIs：5-羟色胺去甲肾上腺素再摄取抑制剂
2 帕金森病的个体化治疗
帕金森病的选药应个体化，总结如下：
1）早发型帕金森病患者，不伴智能减退，可根据患者情况选择不同方案：
复方左旋多巴、DAs、MAO-BI 均可作为首选。若因特殊工作之需，力求显著改善运动症状，则可首选复方左旋多巴或恩他卡朋双多巴；也可小剂量联用复方左旋多巴、MAO-BI、DAs。若考虑药物经济因素，对强直少动型患者可首选金刚烷胺，对震颤型患者也可首选苯海索。
2）晚发型帕金森病患者，或伴智能减退的早发型患者：
一般首选复方左旋多巴治疗。随症状加重、疗效减退时可添加 DAs、MAOBI 或 COMTI 治疗。抗胆碱能药尽可能不用，尤其老年男性患者，因有较多不良反应。
3 运动并发症和非运动症状的处理
对中晚期帕金森病患者的治疗，既要继续力求改善运动症状，又要妥善处理一些运动并发症和非运动症状。运动并发症包括症状波动和异动症，可通过调整服药次数、剂量或添加药物改善。
如剂末恶化现象，可以通过在不增加复方左旋多巴每日总剂量的基础上，增加其每日服药次数，或将其常释剂型换为缓释剂型，也可加用 COMTI 或 MAO-BI。剂峰异动症时可以减少复方左旋多巴剂量，或将复方左旋多巴缓释剂型换为常释剂型，同时加用 DAs 或 COMTI。
帕金森病的非运动症状严重影响患者的生活质量，近年来逐渐得到重视。帕金森病的非运动症状涉及许多类型，主要包括睡眠障碍、感觉障碍、自主神经功能障碍和精神及认知障碍。帕金森病的非运动症状的治疗详见表 2。
表 2. 帕金森病非运动症状的药物治疗原则
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注：DAs：多巴胺受体激动剂；MAOBI：单胺氧化酶 B 型抑制剂；COMTI：儿茶酚O甲基转移酶抑制剂；MAO：单胺氧化酶；SSRIs：选择性 5-羟色胺再摄取抑制剂；SNRIs：5-羟色胺去甲肾上腺素再摄取抑制剂
排版｜时间胶囊
投稿｜zhangjing3@dxy.cn
题图｜站酷海洛
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参考文献：
中国帕金森病治疗指南 (第四版)[J]. 中华神经科杂志,2020,53(12):973-986.
