帕金森病中晚期有何表现？如何治疗？

原创 作者:丁香园神经时间 公号:丁香园神经时间 发布时间:2023-04-10 19:58

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2023 年 4 月 11 日是第 27 个「世界帕金森病日」。丁香园联合首都医科大学宣武医院神经内科开展「世界帕金森病日」主题系列活动**，邀请领域内专家分享临床诊治经验，以期提升临床医生对于帕金森病的诊治水平。

本期特邀许二赫教授就「中晚期帕金森病的识别、治疗」等问题进行深入讲解。

01 丁香园神经时间：帕金森病患者出现哪些表现提示进入了疾病中晚期？

许二赫教授：**

PD 是一类慢性进展性疾病，可分为早期和中晚期。中晚期 PD 患者的症状表现可大体分为运动症状和非运动症状。出现以下症状往往提示 PD 患者进入了中晚期：

一是出现症状波动。具体来讲，患者用药效果越来越差，必须加大药物剂量；或者药物反应延迟，由原来的半小时起效延长到一小时，甚至两小时才起效；或者患者服药后，症状像过山车一样，时好时坏，起效时一切正常，而没有药效时患者僵住，无法活动。也有患者反馈，出现药物起效时间越来越短，无效时间越来越长。

二是 PD 患者出现异动症。患者服药后出现不自主活动，表现为类似舞蹈样动作。 

三是部分患者可发生冻结步态。PD 患者走路时，脚像粘在地上一样，脑中想迈步子，但脚却动不了，这时患者很容易摔倒。

四是出现非运动症状。例如有些患者在中晚期新出现睡眠障碍，或者睡眠障碍较早期时加重；有些患者出现大小便的变化，例如小便失禁、便秘等。此外，精神症状也属于非运动症状。

02 丁香园神经时间：如何早期识别 PD 运动并发症？

许二赫教授：**

许教授介绍，医生对于 PD 运动并发症的识别非常重要，早期识别有助于调整治疗策略，改善 PD 患者症状及生活质量。

在几种运动并发症中，剂末现象最为常见。在 PD 早期，患者两次用药之间症状能得到较好控制，发生剂末现象的中晚期 PD 患者两次用药之间症状有效改善的时间不断缩短，帕金森症状在下次服药之前就表现的十分明显。一般来讲，PD 患者使用多巴制剂治疗两到五年之后约 30%～50% 出现剂末现象；甚至有的患者用药五到六个月就出现剂末现象；发病十年以后剂末现象能达到 90%。

冻结步态表现为 PD 患者服药后，想走路时脚像粘在地上一样。冻结步态一般发生在患者起步和转身的时候。一旦出现冻结步态，专科医生需要提醒患者转弯、起步应当动作缓慢，防止因为身体重心改变而摔倒。

「开-关」现象，通常与药物无关。例如 PD 患者走在马路上，可能突然之间不会行走，就像一下子施了魔法一样无法行动，但两三秒钟后患者又可以走起来。

「开」期延迟，如上文所述，PD 患者口服左旋多巴后起效时间变慢，可能一至两小时才起效。并且随着病情加重，病程时间增长，患者更容易发生这种现象。

03 丁香园神经时间：针对中晚期 PD 运动症状，如何实施安全有效的治疗？

毛薇教授：**

许教授介绍，针对 PD 中晚期运动症状，中华医学会制定了《中国中晚期帕金森病运动症状治疗的循证医学指南》，有很多针对中晚期 PD 患者运动症状的治疗方法。

对于剂末现象，第一种方法是保持 PD 患者一天内药物总剂量不变，增加服药频次。例如某患者原来每天服 3 片药，分 3 次口服，发生剂末现象后，调整为每天将 3 片药分散成 4 至 6 次口服。这样做缩短了服药间隔时间，减少了剂末现象，但是总量不变。第二种方法是利用长效药物，例如可以使用左旋多巴的缓释片剂型，将短效药换成长效药或者短效长效搭配口服。第三种方法是增加其他类型的抗帕金森药。第四种方法则是手术治疗，主要采用脑深部电刺激术（DBS），DBS 能让患者「过山车」样的症状恢复平稳状态，从而改善剂末现象。

「开-关」现象的治疗可以采用长效药物；在国外还有皮下持续输注阿扑吗啡、左旋多巴凝胶等治疗方法。

在中晚期 PD 患者中，出现异动症仅次于剂末现象。对于异动症，如果患者能耐受，不影响生活，不需要积极干预。但严重的异动症消耗较大的能量，容易跌倒，患者感到非常不适，就需要进行治疗。可以根据情况把药物适当减少；还可以加用金刚烷胺或氯氮平治疗异动症。此外，PD 患者出现异动症也可以考虑进行手术治疗。临床医生应当将手术适应症告知患者，使患者在获益最大的时机能够进行手术治疗，及时缓解症状。

「开」期延迟与 PD 患者胃肠道蠕动减慢有关。PD 的临床症状不仅表现为肢体运动障碍，也表现为咽喉部、胃肠道肌群运动障碍。改善「开」期延迟可使用促进肠蠕动药物，例如多潘立酮；也可以增加左旋多巴剂量，增快胃肠道蠕动，从而增快药物吸收，促进药物发挥效果。

冻结步态需根据具体情况进行治疗。如果患者对药物反应好，药物加量即可改善冻结步态；如果对药物没有反应，甚至加药后冻结步态症状更加严重，则需要考虑进行手术治疗、经颅磁刺激治疗等非药物方式。康复治疗对于改善冻结步态非常重要，可以通过听觉或视觉提示指导患者走路。听觉提示包括节拍指示等方法；视觉提示有可穿戴激光提示设备、地面训练格子等。对于中晚期 PD 患者，除了药物调整，还需要多方位、多学科综合治疗。

04 丁香园神经时间：如何为中晚期 PD 患者制定个体化治疗方案？

许二赫教授：

许教授特别强调，没有两个「完全相同」的 PD 患者，并且每个患者对各种治疗的反应也不尽相同。例如，对于剂末现象，有的患者不适合多次用药，50 岁以前发病的 PD 患者，由于工作原因更希望每天一次用药，因此这类患者需要长效药物。目前临床上正在研发一周一次的肌肉注射药物，有望减低用药频次。而对于伴有消化性溃疡的 PD 患者，或者同时口服多种药物的老年患者，口服药物胃肠道反应严重，则需要使用贴剂或针剂这些不经口服的药物。

对于冻结步态，如果患者没有条件做手术，需要帮助他们寻找一些更好的解决方法，例如开展线上康复指导训练，线上视频诊疗等。另外还可采用远程可穿戴设备，远程采集患者的数据，指导制定康复治疗计划，改善冻结步态。

通过许教授的访谈，可以看出中晚期 PD 症状种类丰富，患者表现各不相同。临床医生应当熟悉各类中晚期 PD 症状，掌握应对方法，为中晚期 PD 患者提供个体化、最优化的治疗策略。

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策划｜立早、时间胶囊   整理｜HH   

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