帕金森病手术治疗，适合哪些患者？术后还需服药吗？

原创 作者:丁香园神经时间 公号:丁香园神经时间 发布时间:2023-04-10 19:58

原文地址：帕金森病手术治疗，适合哪些患者？术后还需服药吗？

2023 年 4 月 11 日是第 27 个「世界帕金森病日」。丁香园联合首都医科大学宣武医院神经内科开展「世界帕金森病日」主题系列活动**，邀请领域内专家分享临床诊治经验，以期提升临床医生对于帕金森病的诊治水平。

本期张宇清教授将与大家分享帕金森病领域的外科治疗——脑深部电刺激手术（DBS）的相关内容，解答临床上最常见的 DBS 相关问题。

01 丁香园神经时间：DBS 治疗 PD 的原理是什么？

张宇清教**授：

张教授介绍，DBS 手术进入国内已接近 30 年，自 20 世纪 90 年代末，张教授所在的医院已经开始开展这项治疗。区别于开颅切除方式，DBS 在脑内植入电极，不破坏神经组织，采用神经调控技术，通过电刺激改变神经细胞的信号传导，从而发挥调节神经环路、改善症状的作用（图）。

张教授介绍，PD 患者患病后，脑内神经冲动传导出现问题，植入电极之后，在病变环路上提供持续的电脉冲刺激，改变脑内电信号，将患者神经环路从病理状态纠正到生理状态，这就是 DBS 神经调控的本质含义。

图. DBS 基本原理

图源：参考文献

02 丁香园神经时间：DBS 适合哪些 PD 患者？

张宇清教授：**

张教授介绍，主要从以下几个方面考虑哪些患者适合进行 DBS：

首先，要有明确的原发性 PD 的诊断。PD 有严格的诊断标准，通常所讲的「帕金森综合征」是一大类临床综合征，帕金森综合征包括 PD，帕金森叠加综合征以及继发性帕金森综合征等。而 DBS 仅适合于原发性 PD。因外伤、中毒、出血、肿瘤等原因导致的具有类似帕金森症状的疾病，则需要针对原发病进行治疗，不能通过 DBS 予以治疗。

第二，对复方左旋多巴曾经有良好疗效。原发性 PD 是由于大脑半球深部黑质多巴胺分泌减少，进而出现震颤、僵硬、动作迟缓等症状。在治疗过程中，最初用药的几年内，患者对复方左旋多巴反应良好，症状改善效果较好。这也被称为药物治疗「蜜月期」，此时不建议介入外科治疗。

第三，药物疗效明显下降或出现运动波动或异动症。随着治疗的继续，药物的作用下降，副作用明显，患者可能出现运动波动或异动症，临床上可以观察到患者不自主运动，类似舞蹈样动作，无法自行控制，此时 PD 患者适合进行 DBS 治疗。

此外，张教授还介绍到，临床上可能遇到 PD 患者处于蜜月期，但希望进行手术的情况。遇到此类情况，需要具体分析病情。如果患者以震颤为主，经过规范药物治疗改善不理想，且患者的震颤症状严重生活质量，经评估后可放宽 DBS 适应症。但如果患者服用药物症状改善良好，则不建议在此时进行 DBS。

DBS 强调时间及病程要求，是因为部分帕金森综合征在早期容易误诊为原发性 PD。在经过 3 至 5 年之后，可以观察到不典型症状（如尿急、尿频、植物神经功能紊乱等），而这些症状不能通过 DBS 改善。规范化的评估能最大限度减少误诊，让患者获得最合适的治疗方式。

03 丁香园神经时间：进行 DBS 之后还需要服药吗？

张宇清教授：**

「做完 DBS 手术后再也不用服药了」，这是 PD 患者对于 DBS 治疗的最大误区。张教授介绍，很多患者在术前就会产生这样的疑问，DBS 术后还需要服药吗？

解答这个问题，需要回到 PD 的发生机制及 DBS 的作用机制。PD 患者脑内本身存在多巴胺不足，而 DBS 的机制是通过持续电刺激纠正病理性的异常的神经冲动。因此 DBS 治疗不能增加 PD 患者脑内多巴胺水平，PD 患者仍需通过服药来补充多巴胺水平。DBS 与药物的关系是相辅相成的，需要两者结合一起发挥作用。因此 DBS 手术后，患者仍需口服药物治疗。

但对于大多数患者，手术后口服左旋多巴的剂量通常可以减少，医生将根据患者个体化特征，对患者的药物剂量进行调整。另外，部分治疗药物，如多巴胺受体激动剂类药物，术后可以停用。临床上，这类药物常引起精神障碍，睡眠障碍等副作用。

04 丁香园神经时间：PD 患者在 DBS 术后如何促进康复？

张宇清教授：**

DBS 术后需要患者进行全面康复。患者对手术期望值高，期望通过电刺激达到刺激器开启后就像正常人一样活动。目前 DBS 还无法达到这样「神奇」的效果，DBS 可以改善 PD 患者的症状，提高患者生活质量。DBS 术后，患者仍需要进行康复锻炼。

张教授介绍，DBS 术后的康复内容有多个方面。PD 是一类运动障碍性疾病，因此患者在术后进行自主活动、功能锻炼十分重要。例如，「猿手」是最常见的一种 PD 患者的手部姿势。在 DBS 术后，患者的关节肌肉活动较前灵活，如果不抓住时机进行锻炼，患者仍然有出现「猿手」的可能性。此外，鼓励患者参与各类社交活动，例如社团活动、合唱、书法等。人际交往活动将有助于改善 PD 患者的情绪，提高脑内多巴胺水平。

05 丁香园神经时间：PD 患者术后管理需要注意什么？

张宇清教授：**

张教授介绍，术后不同阶段，患者的术后管理侧重的内容有所不同。

术后前三个月内重点关注手术伤口愈合情况，包括头部、胸前伤口。一旦发现红、肿、发热、流液等异常情况，应及时向医生反馈，对伤口进行及时处理。通常三个月内刺激器的参数能够达到理想状态，三个月之后开始进行药物调整。

如前所述，一部分药物剂量逐渐减少，一部分药物可以停用。在药物调整之后，则需要进行功能康复训练，尤其是对于异常姿势和步态的康复训练，可能在 DBS 术后五年、十年等更长时间内都需要不断进行康复训练。

此外还需保证营养摄入。很多 PD 患者因蛋白质影响口服左旋多巴的吸收，饮食中减少蛋白质摄入。但需要指出的是，保证老年人的营养摄入十分重要，营养缺乏易导致机体免疫力低下，诱发发生感染等疾病。蛋、奶、肉、禽等优质蛋白应当注重摄入。建议规划好进食与服药时间，如酸奶可以在晚上饮用，因为夜间活动减少，不需要担心蛋白质对药物吸收的影响。

06 丁香园神经时间：植入电极后无效可能有哪些原因？

张宇清教授：**

临床上可能遇到这样的情况，PD 患者进行 DBS 手术很成功，但后续发现没有效果。张教授介绍，这类情况的出现可考虑以下几个原因：

首先，患者回家后机器发生关机，但患者及家属未及时察觉；第二，机器断电，未能及时充电；第三，处于强磁场场所，导致机器关机；第四，不重视功能训练，DBS 可以改善患者的四肢运动功能，但对轴性运动功能改善效果一般。PD 患者的构音、吞咽功能可能受影响，容易引起呛咳及误吸，甚至引发吸入性肺炎等疾病。因此对于构音及吞咽功能的训练十分重要，可至康复科进行相关刺激训练。

本期采访，从 DBS 的基本原理机制，到 PD 的发病机制；从 DBS 与药物之间的关系，到 DBS 术后注意事项，张教授为大家一一进行了梳理和解答。按照上述内容，PD 患者在 DBS 术后可以与脑内电极「和平相处」，与口服药物相互配合，让 DBS 发挥最大疗效，提高患者的生活能力和生活质量。

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策划｜立早、时间胶囊   整理｜HH  

题图｜站酷海洛

投稿｜zhangjing3@dxy.cn

参考文献：

Hariz M, Blomstedt P. Deep brain stimulation for Parkinson’s disease. J Intern Med. 2022 Nov;292(5):764-778. doi: 10.1111/joim.13541. Epub 2022 Jul 13.