主任查房：痛性眼肌麻痹有何表现？如何治疗？

原创 作者:华敏 公号:丁香园神经时间 发布时间:2023-04-06 19:58

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最近收治了一位「眼肌麻痹」的患者，接诊患者时查体：「左侧眼球内收，上下视受限，外展活动不受限，无眼球震颤，右侧水平侧视有视物重影，有明显复视像」，主任查房提问了一连串的问题，于是硬着头皮认真学习查阅了「眼肌麻痹」相关的临床问题，现整理出一份诊疗流程及方案供大家参考。

1 主任查房病例汇报

患者 42 岁男性，因「头痛、视物模糊伴左眼睑抬举乏力 7 天」入院。

现病史：患者于入院前 7 天无明显诱因下出现发作性左侧眼眶周围牵扯样疼痛及额颞部胀痛，约每日发作 1～2 次，持续约 4～5 小时，症状持续加重，发作时间延长，伴有左上睑抬举无力，视物重影，经休息后症状无改善。既往体健。

神经系统查体：左侧上睑下垂，睁眼困难，眼裂窄，左侧面部皮肤无红肿，皮温正常，双侧瞳孔直径约 0.3 cm，光反射灵敏，左侧眼球内收，上下视受限，外展活动不受限，无眼球震颤，右侧水平侧视有视物重影，有明显复视像，右侧眼裂大小正常，眼球各方向活动不受限，双眼视力正常，余查体阴性。                   

辅助检查：颅脑 MRI 平扫及增强、颈颅动脉 CTA：未见明显异常；肌电图重复神经电刺激无阳性发现，AchR 抗体在正常范围。

增强磁共振示冠状位及横断面海绵窦无明显异常

图源：作者提供

2 定位、定性分析

本病例结合症状、体格检查等，具体分析如下：

01、定位诊断：

左侧动眼神经受累，左侧滑车神经可疑受累，视力及眼内肌正常，即动眼神经副交感纤维、交感纤维及视神经未受累，受损部位应在动眼神经眼外肌运动纤维与副交感纤维分叉后。综上考虑病变位置为眶上裂附近。

02、定性诊断：

急性起病，呈逐渐进展病情，激素治疗有效，故考虑炎症可能性大。辅助检查：颅脑 MRI、颈颅 CTA 未发现责任病灶，排除动脉瘤，海绵窦周围组织的占位。

根据患者入院症状、体征、相关免疫、生化、影像检查结果（未予腰穿检查），初步考虑：痛性眼肌麻痹综合征。

鉴别诊断可排除：1）海绵窦区肿瘤；2）颅内后交通动脉瘤；3）糖尿病痛性眼肌麻痹；4）重症肌无力眼肌型；5）颈动脉海绵窦瘘；6）眼肌麻痹型偏头痛；7）Foxi 综合症。

3 诊疗经过

初步治疗：使用地塞米松针剂 10 mg 静滴 QD 治疗，同时予保护胃粘膜、补钙、补钾，甲钴胺针剂 1000 ug 静推 QD 营养神经治疗。

治疗 9 天后：患者头痛、眼睑下垂、视物重影有好转，仍有睁眼困难、视物模糊、头晕。查体左眼眼球内收，上下视受限，水平侧视、下视有重影，无眼震，双侧瞳孔等大等圆，光反射灵敏。

出院后治疗及随访：改为口服激素泼尼松 40 mg 口服 QD（晨服），逐渐减量，口服激素治疗 5 周，出院一月复诊，患者头痛症状消失，偶有头晕，左眼球各方向活动灵活，水平侧视，下视重影消失，无眼震，眼裂恢复正常，眼睑无下垂。

4 痛性眼肌麻痹综合征：

诊断及治疗

01、定义及发病机制

痛性眼肌麻痹综合征又称 Tolosa-Hunt syndrome（THS），是一种病因不明的累及海绵窦、眶上裂脑膜及其周围非特异性肉芽肿炎症，肉芽肿压迫颅神经，可侵袭颈内动脉管壁造成节段性狭窄，引起相应的临床症状，主要临床表现为眼眶周围或球后疼痛，伴眼肌麻痹。

THS 发病率为百万分之一，好发于 4～75 岁之间人群，平均年龄为 41 岁。由于活检限制及 MRI 缺乏敏感性和特异性，检出率低，THS 的诊断较为困难，易误诊误治。

THS 发病前多有感染病史，部分患者有自身免疫性疾病、外伤史、肿瘤等。临床表现为头痛，同侧眼眶周围或球后疼痛，累及同侧的第三、四、六颅神经以及第五颅神经的第 1、2 支，其中第三颅神经受累最多见，滑车神经累及临床较少见。

02、诊断方法

1）影像学表现：

CT、MRI 是目前诊断 THS 最常用的检查。CT 平扫病灶为等密度，密度较均匀，未见出血及钙化；MRI 病灶平扫 T1W1 呈等信号，T2W1 呈等信号或低信号，表现为单侧或双侧海绵窦肿大，海绵窦病灶区出现信号较均匀，且强化明显沿视神经向眶尖蔓延，病灶区颞部出现硬脑膜局限性增厚、静脉增粗等表现。

诊断主要依据左右两侧海绵窦大小，治疗前后对比。MRI 诊断该病较 CT 可信度高。仍有相当数量患者出现相应的临床表现，但 MRI 未见病灶，皮质类固醇激素治疗后患者眶周疼痛及视物重影明显改善而确诊为痛性眼肌麻痹综合征。

影像学为临床提供诊断价值，MRI 排除海绵窦及其附近组织的病变，同时也可提供有无颅内占位、感染等其他鉴别诊断。尽早完善核磁共振检查对疑诊 THS 是获益的。

MR 增强扫描冠状位图示：右侧海绵窦稍增大，动眼神经增粗，明显强化（黑箭头）

图源：作者提供

2）组织病理学表现：

组织活检是目前确诊痛性眼肌麻痹的金标准。海绵窦病灶活检可见成纤维细胞的增生，伴大量淋巴细胞、浆细胞侵润形成的肉芽肿，可有上皮样细胞和偶见巨细胞、致密的纤维结缔组织偶尔可见坏死、钙化，但无恶性细胞。

03、诊断标准

THS 的诊断标准是依据 2018 年国际头痛协会头痛分类第三版（ICHD-3）测试版为依据：

A. 符合 C 的单侧眶周或眶内头痛。

B. 包含以下两点：① 经 MRI 或活检证实海绵窦、眶上裂或眼眶肉芽肿性炎症；② 同侧第三、第四和第六颅神经的一个或多个神经麻痹。

C. 以下两项因果关系的单侧或眶内头痛：① 头痛与肉芽肿性炎症同侧；② 第三、第四和第六颅神经的一个或多个神经麻痹于疼痛后 2 周内出现，或同时发生。

D. 没有更好符合其他 ICHD-3 的诊断。

04、鉴别诊断

THS 临床发病率低，诊断缺乏特异性，需与以下疾病相鉴别：

1）糖尿病性眼肌麻痹：均为老年患者，长期糖尿病史，1～2 天内感觉受累眼眶内隐痛，检查时以动眼神经损害多见，其次为展神经、面神经、三叉神经。

2）颞动脉炎：发病通常大于 50 岁，多为亚急性起病，临床症状表现为头痛，头皮触痛，颞动脉增粗变硬，红细胞沉降率 > 50 mm/h，颞动脉活检显示以单核细胞浸润或肉芽肿性炎症为特点的血管炎。

3）海绵窦区肿瘤：瘤体可压迫动眼神经、滑车神经、展神经，CT、MRI 检查可显示肿瘤部位及大小，可伴有骨质破坏。

4）眼肌麻痹性偏头痛：周期性反复发作的偏头痛伴颅神经的麻痹；最常见于动眼神经，其次为外展神经与滑车神经，眼肌麻痹在同一侧复发，也可左右交替。

5）Foxi 综合征：是由鼻部、眶周、面部或全身感染所致的海绵窦区病变，可累及一侧或双侧海绵窦，引起动眼神经、滑车神经、展神经或三叉神经的眼支、上颌支分布区域痛觉减退，角膜反射消失等。有发热，眼球突出等表现，血象、影像学检查可以鉴别。

05、治疗

目前对于 THS 的治疗普遍首选开始时大剂量类固醇激素，口服几周逐渐减量，对于最佳药物的选择、剂量、给药方式等无统一标准。

激素对于 THS 患者减轻疼痛有明显的作用，有助于眼肌麻痹的恢复，早期、足量给予激素可以减少眼肌麻痹的后遗症。应用激素的同时要预防激素带来的副作用，给予护胃、补钙、补钾等治疗。同时给予维生素 B1、甲钴胺营养神经。

THS 对激素的敏感性也可用于诊断，前提是在排除颅内感染的情况下，以免加重或延误病情。

专家点评

作者通过一例眶周疼痛伴眼外肌麻痹的青年患者，向我们展现诊治及思辩过程，应用激素后，症状消失，虽缺少典型的影像学表现及病理学检查，诊断痛性眼肌麻痹是合情合理的，唯一的缺憾是缺少腰穿、脑脊液相关检查，在此情形下，应用激素有一定风险，所幸，患者结局较为理想。

一侧眶周及附近疼痛，伴同侧眼外肌麻痹，在临床不少见，作者已列出详细的鉴别诊断。在接诊这类患者时，我们重点关注患者有无合并糖尿病，有无肿瘤及特殊用药史。

体检时重点关注瞳孔大小、对光反应，球结膜有无异常血管或充血、眼球有无突出或固定、眼眶听诊有无血管杂音、邻近颅神经如视神经、三叉神经有无受累等。影像学检查重点关注眼眶内眼外肌有无增粗、增粗迂曲的眼上静脉、眶尖与海绵窦双侧对比有无异常。

最后在下诊断之前，我们还需要提问自己：能否排除动脉瘤与致死率非常高的毛霉菌感染。   

点评专家：陈为安 温州医科大学附属第一医院神经内科主任医师

本文作者｜华敏、许元丰、陈文亚 江苏大学附属常州市武进人民医院神经内科

策划｜时间胶囊

投稿｜zhangjing3@dxy.cn

题图｜站酷海洛 

参考资料（上下滑动查看）：

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