溶栓前紧急降压，可以舌下含服「硝苯地平」吗？
原创 作者:韩国将 公号:丁香园神经时间 发布时间:2023-04-03 19:58
在临床中经常会遇到溶栓患者血压异常升高（＞ 180/100 mmHg）的情况，如何在溶栓时间窗内将患者的血压快速而平稳的降到合理范围内非常重要。
那么，如何选择降压药物？怎样保证快速且安全地降压？临床中常用的不合理降压方案有哪些？
1 溶栓前紧急降压，可以舌下含服「硝苯地平」吗？
下面列举了临床中几种常见的溶栓前降压方案，一起看看是否合理？
1）口服氨氯地平降压
这是本人曾经听一位临床主任讲过的，当时也怀疑过它的合理性，此时依然持怀疑态度，在此与大家讨论。
本人认为不合理的原因：
首先，氨氯地平是口服的钙离子通道阻滞剂（CCB），需要先经胃肠道吸收入血，才能作用于血管平滑肌钙离子通道发挥降压作用。在这一过程中，也不是所有药物都会被吸收入血，只有约 64%～90% 被吸收入血发挥作用。
其次，氨氯地平血浆蛋白结合率为 93%，换句话说，只有那游离的 7% 才能真正发挥降压作用，和血浆蛋白结合的部分是不发挥降压作用的，只能作为药物储库，在游离部分保持动态平衡。
最后，氨氯地平是 CCB 制剂中半衰期较长的药物，半衰期可达 30 h 以上，正常情况下，该药口服后 6～12 小时才能达到血药浓度高峰，连续服药 7～8 天后血药浓度才能达到稳态。
综上，该药起效相对较慢，要想短时间内将血压降至目标范围，可能不理想。
2）舌下含服硝苯地平降压
硝苯地平也是 CCB 类药物，和氨氯地平不同的是，它口服吸收快而完全，口服后 10 分钟即可测出其血药浓度，约 30 分钟后达血药峰浓度，嚼碎服或舌下含服达峰时间提前。
口服 15 分钟即起效，1～2 小时即达作用高峰，作用持续 4～8 小时；舌下含服 2～3 分钟起效，20 分钟达高峰。单从起效时间来说，硝苯地平可能适用于溶栓前紧急降压。
但硝苯地平起效快的同时，个别患者还可出现严重的低血压，而这种风险不是任何一个缺血性脑卒中患者可以承受的。所以本人认为硝苯地平不管是口服还是舌下含服，对于溶栓患者均有一定的风险。
3）舌下含服硝苯地平缓释片降压
舌下含服的作用机理是利用药品直接通过舌下血管吸收，以便快速起效。对于高血压急症或者是血压明显升高要求快速降压时，可以舌下含服普通剂型的硝苯地平。
但是硝苯地平缓释片，一般为「口服」，因为它治疗工艺上的一些改进，导致其药品成分释放是一个非常缓慢的过程，舌下含服并不能起到比较好的药物吸收的效果，所以硝苯地平缓释片一般不推荐舌下含服，更不适合用于溶栓前紧急降压。
2 溶栓前降压方案的选择
理论上讲，降压最快的方法首选静脉药物降压。目前常用的静脉药物降压方案整理如下（表），可供大家参考：
表. 常用静脉降压药物用法用量
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3 静脉降压药物使用的注意事项
1）持续监测血压，血压控制到小于 180/100 mmHg 者可进行溶栓治疗，并维持血压低于 180/100mHg 水平；但血压不应降得过低，血压控制在 160～180/90～100 mmHg 即可，降压太低会影响脑灌注加重病情。
2）建议使用输液泵，可根据血压随时调整速度，既能快速降压，又能保证血压不会降得太快。
3）注意降压药物的一些禁忌证：如硝普钠使用时注意避光，心肌梗死、无尿患者禁用；对于颅内压增高患者，有进一步增加颅内压可能；卒中急性期颅内压升高的患者禁用尼卡地平等。
4）静脉降压药可能会引起头痛、恶心、呕吐等不良反应，这些反应一旦出现，需要立即鉴别是药物所致还是患者病情进展。这需要医生对所使用降压药物有一定的临床经验，对可能出现的不良反应有充分的了解。
5）虽然卒中后早期降压获益不明，也不常规推荐早期降压，但如果患者既往有严重的高血压，医生需要评估是否在静脉用药的同时口服降压药物，以便待随后血压平稳后停用静脉降压药物，靠口服降压药物控制血压。
4 小结
缺血性卒中溶栓前紧急降压绝对不是小事，降不降？怎么降？还需临床医生在客观充分评估患者病情的基础上去决策和实践。
关于溶栓前紧急降压，您有哪些临床经验想要分享？欢迎留言区交流与指正～
策划｜时间胶囊
投稿｜zhangjing3@dxy.cn
题图｜站酷海洛
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参考文献：
1. 中华医学会神经病学分会, 中华医学会神经病学分会脑血管病学组, 彭斌, 等. 中国急性缺血性脑卒中诊治指南 2018 [J]. 中华神经科杂志, 2018, 9(9):9-9.
2. 相关药品说明书。
