脑出血后何时重启抗血小板治疗？

原创 作者:利奥 整理 公号:丁香园神经时间 发布时间:2023-03-30 19:58

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临床上经常能遇到这样的「困境」，患者一方面基础疾病需要抗栓治疗，另一方面急性脑出血抗栓后又怕加重出血，如下病例：

患者既往有脑梗死，平时规律服用阿司匹林二级预防治疗，突发脑出血住院。那么，患者本次脑梗死该如何治疗？以后还能服用阿司匹林吗？什么时候可以恢复阿司匹林的用药？一起看看最新研究结果。

1 相关指南推荐

《2022 年美国 AHA/ASA 自发性脑出血管理指南》相关推荐：

•  自发性脑出血患者，如果合并心脏机械瓣膜、左心辅助装置等高血栓栓塞风险基础疾病，早期进行抗凝治疗以预防血栓栓塞是合理的。

• 有抗血小板治疗适应症的自发性脑出血患者，根据风险和获益重启抗血小板治疗预防血栓事件可能是合理的。

• 对于合并非瓣膜性房颤的自发性脑出血患者，可以考虑根据风险和获益重启抗凝治疗，以预防血栓事件和降低全因死亡率。

• 对于合并房颤的自发性脑出血患者，如果决定重启抗凝治疗，在权衡患者个体化情况平衡风险和获益后，可以考虑在脑出血后 7～8 周开始抗凝治疗。

• 对于合并房颤的自发性脑出血患者，如果认为不适合抗凝治疗，可以考虑左心耳封堵以减少血栓事件的风险。

2 最新研究

自 2019 年 RESTART 研究发表于《Lancet》杂志后，「脑出血后启动抗栓治疗」一直是目前脑血管病临床研究的一个热点。RESTART 研究发现，脑出血后启动抗血小板治疗相比于不启用抗血小板治疗可减少卒中复发，且不增加出血风险。

因此，脑出血后重启抗血小板治疗在全球范围内是公认可行的。但是，脑出血后何时启用抗血小板治疗，目前仍不清楚。近期，《Stroke》杂志发表了一项中国台湾地区的队列研究，探究了这个问题。

这项研究纳入了 2008～2017 年中国台湾地区健康数据库的 1584 例脑出血后重启抗栓治疗的患者，根据脑出血后重启抗血小板治疗的时间，分为早期启用组（≤ 30 天）及晚期启用组（31～365 天）。该研究主要结局是脑出血复发，次要终点包括全因死亡、主要出血事件、主要缺血性事件、缺血性卒中等。所有患者随访至临床结局事件发生/死亡/1 年随访期或至 2018 年 12 月 31 日。该研究中早期组与晚期组的基线匹配采用倾向性评分的办法（Propensity score matching，PSM），同时使用 Cox 比例风险模型进行统计分析。

该研究发现，早期组及晚期组 1 年脑出血复发风险相似（3.12% vs 3.27%, AHR 0.967 [95% CI 0.522-1.791]，图 1）。所有次要终局指标中两组也均无明显差异。

图 1. 两组间非脑出血复发累积率（cumulative probability of recurrent intracerebral hemorrhage-free），两组无差异

该研究亚组分析发现，在脑出血前没有既往卒中病史的患者，早期组相比于晚期组全因死亡风险更低（AHR，0.199 [95%CI 0.054-0.739]，图 2），主要出血事件率更低（AHR，0.090 [95%CI 0.010-0.797]，图 3）。同时，对伴有慢性肾脏病的患者来讲，早期组缺血性卒中复发风险更低（AHR，0.065 [95%CI 0.012-0.364]，图 4）。

图 2.（原文图 Figure 3B）亚组分析提示没有既往卒中病史的患者，早期组相比于晚期组全因死亡风险更低

图 3.（原文图 Figure 3C）亚组分析提示没有既往卒中病史的患者，早期组相比于晚期组主要出血事件比例更低

图 4.（原文图 Figure 3E）对伴有慢性肾脏病的患者，早期组缺血性卒中复发风险更低

总结：

该项研究通过大型队列研究方式首次回答了脑出血后重启抗血小板治疗时机的问题。该研究最终认为：相比于晚期重启抗血小板治疗，脑出血后早期重启抗血小板治疗是安全的。

但该项研究是有明显的偏倚的。首先，该研究中的患者的抗栓治疗决策是由临床医师独立决定的，临床医师往往会选择出血风险小的患者早期实施抗血小板治疗，而对出血风险大的患者较晚再重启抗血小板治疗。其次，该项台湾地区的队列研究缺乏一些脑出血复发的关键指标，如血压信息，如影像信息（即缺乏出血体积、出血部位等）等等。上述 2 项缺陷都是不能通过倾向性评分 PSM 完全纠正的。而且，患者是否服用抗血小板药物是根据住院或门诊系统中处方使用情况来决定的，这并不能保证与真实情况完全相符。最后，在数据库中共有 2265 例患者脑出血后出启了抗栓治疗，但只有 1584 例患者纳入最终分析，有 681 例（30%）患者被排除，这会产生一定的选择性偏倚。

目前进行的 ASPIRING 研究，是 RESTART 研究后续的 3 期临床研究。在该研究的亚组分析中，将专门探讨脑出血后早期/晚期重启抗血小板治疗的问题，期待该项研究的结果！

专家解读

脑出血后重启抗血小板治疗非常重要，尤其是既往有脑梗死病史，一直服用阿司匹林等抗血小板聚集药物的患者，如果这部分患者脑出血后，何时重启抗血小板治疗尤为重要。

通过文章我们可以看出，早期重启（＜ 1 个月）似乎更加重要，根据文献报道，重启抗血小板治疗并不增加脑出血复发的风险，脑出血后 3 个月内重启抗血小板治疗不增加患者不良预后。脑叶出血的患者，高度怀疑是脑淀粉样血管病的患者重启抗血小板治疗要慎重，但是，如果患者没有脑梗死，缺血性心血管疾病，只是单纯需要抗血小板一级预防，应用药物意义并不大。当然，该文章偏倚较为严重，需要我们更进一步完善实验的严谨性，采用双盲或者随机原则开展实验，加入出血量、出血部位等关键因素，可能对于临床意义更大。

策划｜时间胶囊

投稿｜zhangjing3@dxy.cn

题图｜站酷海洛  文图｜参考文献

参考资料（上下滑动查看）：

1. Greenberg SM, Ziai WC, Cordonnier C, et al. 2022 Guideline for the Management of Patients With Spontaneous Intracerebral Hemorrhage: A Guideline From the American Heart Association/American Stroke Association [published online ahead of print, 2022 May 17]. Stroke. 2022;101161STR0000000000000407.  

2. Timing of Antiplatelet Resumption After Intracerebral Hemorrhage: A Sophie’s Choice. Stroke. 2023 Feb;54(2):546-548. doi: 10.1161/STROKEAHA.122.041466. Epub 2023 Jan 9.

3. Early Antiplatelet Resumption and the Risks of Major Bleeding After Intracerebral Hemorrhage. Stroke. 2023 Feb;54(2):537-545. doi: 10.1161/STROKEAHA.122.040500. Epub 2023 Jan 9.

4. Effects of antiplatelet therapy after stroke due to intracerebral haemorrhage (RESTART): a randomised, open-label trial. Lancet. 2019 Jun 29;393(10191):2613-2623.doi: 10.1016/S0140-6736(19)30840-2. Epub 2019 May 22.