卒中患者降脂治疗，如何使用他汀｜卒中全程守护

非原创 公号:丁香园神经时间 发布时间:2023-03-27 19:58

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2016 年全球疾病负担研究显示，我国是全球卒中终生风险最高的国家，高达 39.3％（全球 24.9%）[1]。而且，卒中已成为我国居民过早死亡和伤残的首位原因[2]。

卒中的防治是一项系统工程，需要院内外医疗体系、院内多学科的共同合作，以及医生、患者、社会多方的重视，涉及到卒中预防、急性期救治、卒中康复等诸多方面， 需要进行规范化的全程管理[3]。为此，我们特邀请国内神经病学领域专家针对以上几方面内容分享他们的观点。

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导语

血脂异常，尤其是 LDL-C 升高是缺血性卒中发病的独立危险因素[3]。目前，临床上卒中患者的血脂管理仍然存在血脂达标率低、用药依从性差等问题。本期专家访谈，特邀北京大学第三医院神经内科副主任李小刚教授以《卒中患者的血脂管理》为主题，分享他的观点。

卒中是我国居民的首要死因，血脂异常是其常见的危险因素之一

我国卒中发病率、患病率逐年上升

全球疾病负担调研数据显示，卒中是我国居民死亡的首位病因。而且，我国卒中现患人数高居世界首位。

根据中国脑血管病大数据平台统计数据显示，我国卒中发病率、患病率、复发率和死亡率均高居不下。其中，自 2010 年至 2019 年 10 年间，缺血性卒中的发病率由 2010 年的 129/10 万上升至 2019 年的 145/10 万；缺血性卒中的患病率由 2010 年的 1100/10 万上升至 2019 年的 1256/10 万[4]。

血脂异常对卒中患者危害大

血脂，尤其是 LDL-C 水平的管理是卒中预防的重要组成部分。中国慢性病前瞻性研究提示，中国人群中 LDL-C 每升高 1 mmol/L，缺血性卒中风险升高 26%[5]。

卒中患者血脂异常患病率高、达标率低，情况不容乐观

血脂异常患病率高，知晓率和治疗率低

卒中患者中，有 21.8% 患有血脂异常。而且，随着生活方式的变化，血脂异常的患病率在逐年增高。从 2002 年到 2015 年，高 TC 血症患病率从 1.6% 增至 5.8%，高 TG 血症患病率从 5.7% 增至 15%，低 HDL-C 血症患病率从 18.8% 增至 24.9％，高 LDL-C 血症患病率从 1.3% 增加到 7.2%。

但是，血脂异常的知晓率和治疗率不尽人意，2010~2012 年知晓率仅为 8.3％，治疗率仅为 7.0％[2]。

血脂达标率低、用药依从性差

血脂管理是卒中二级预防的基石。我国脑卒中登记研究显示，出院时的降脂治疗可降低 61% 的 1 年内心肌梗死或心血管死亡风险，1 年内的卒中复发率减少 30%[6]。

但是，我国缺血性卒中患者 LDL-C 达标率仅为 27.4%，急需进一步提升[7]。此外，卒中患者降脂用药依从性也较差。研究显示，在缺血性卒中合并高脂血症的患者中，出院时 6 个月随访的他汀规律使用率仅为 24.1%[8]。

他汀类药物是卒中二级预防的基石

2021 AHA/ ASA 短暂性脑缺血发作（TIA）和卒中的二级预防指南再次强调了降脂治疗的起始时机和目标值。对于非心源性缺血性卒中/TIA 患者，无论是否伴有动脉粥样硬化性疾病，均要使用他汀类药物长期治疗。推荐 LDL-C 目标值 ＜ 1.8 mmol/L或至少降低 50%。如基线 LDL-C 已达到目标值，则需进一步使 LDL-C 降低 30%（表 1）[9,10]。

表 1 卒中患者二级预防的血脂管理[3,9,10]

患者类型

降脂药物

无冠心病、心源性栓塞及 LDL-C ＞ 2.6 mmol/L 的缺血性卒中患者

● 长期使用他汀类药物预防缺血性卒中/TIA 的复发

● 阿托伐他汀每日 80 mg 可降低卒中复发风险

缺血性卒中或 TIA 伴有动脉粥样硬化性疾病(颅内、颈动脉、主动脉或冠状动脉)的患者

● 建议首选他汀类药物治疗。不达标者，可加用胆固醇吸收抑制剂降脂治疗。他汀类药物 + 胆固醇吸收抑制剂仍不达标者，可加用 PCSK9 抑制剂，以达到 LDL-C ＜ 1.8 mmol/L 的目标，从而降低主要心血管事件的发生风险

● 如果合并明确冠状动脉疾病或外周血管疾病，建议 LDL-C ＜ 1.4 mmol/L

有极高危风险（定义为卒中 + 另一种重大 ASCVD 或卒中+多种高危风险因素）的缺血性卒中患者

● 如果接受最大耐受剂量的他汀类药物和依折麦布治疗，但 LDL-C 仍 ＞ 1.8 mmol/L 时，可以使用 PCSK9 抑制剂预防 ASCVD

需要注意的是，他汀类药物需长期坚持使用，切勿随意停药。卒中需要长期预防，在患者能耐受、无明显副作用的情况下应长期使用他汀类药物，且使用时间越长，患者获益越大[11]。一旦随意停药，可能造成 LDL-C 水平再次升高，加剧动脉粥样硬化的发展[3]。

SPARCL 研究：奠定了他汀类药物在卒中患者血脂治疗中的基石地位

卒中患者血脂治疗的他汀类药物推荐，SPARCL 研究[12]有着重要推动作用。研究纳入了 4731 例近期缺血性卒中或 TIA、LDL-C 水平为 2.6 mmol/L ~ 4.9 mmol/L 、无冠心病的患者，接受阿托伐他汀每天 80 mg 和安慰剂治疗，中位随访 4.9 年。

阿托伐他汀治疗组与安慰剂治疗组相比，致命或非致命性卒中 5 年绝对风险降低 2.2%（调整后的风险比 0.84 ; 95% CI，0.71~0.99；P = 0.03）（图 1）。

阿托伐他汀治疗组与安慰剂治疗组相比，主要心血管事件的 5 年绝对风险降低 3.5%（风险比 0.80；95% CI，0.69~0.92；P = 0.002）（图 2）。

 两组患者总体死亡率（P = 0.98）和严重不良事件发生率相似（41.8% vs. 41.2%）。

图 1 阿托伐他汀组和安慰剂组致命或非致命性卒中的发生情况[12]

图 2 阿托伐他汀组和安慰剂组主要心血管事件的发生情况[12]

SPARCL 研究证实，强化降脂治疗（阿托伐他汀 80 mg/d） 可有效降低卒中和心血管事件的总体发生率[12]。此外，该研究还表明使用阿托伐他汀治疗 6 年，可预防 20% 卒中/TIA 患者复发[13]。以上研究结果的公布，让他汀类药物成为卒中患者血脂治疗的基石药物[3]。

更多证据表明：他汀类药物是卒中患者二级预防的基石药物，而且具有改善内皮功能、神经血管保护等作用

芬兰图尔库大学神经中心进行的一项研究发现，缺血性卒中患者未行他汀治疗可致不良预后及死亡率升高。该研究共纳入了 59588 例患者，其中 27.1% 的人在出院后早期未使用他汀类药物。结果发现，未使用他汀的患者新发缺血性卒中、心肌梗死和心血管死亡和全因死亡的事件发生率更高[14]。

英国伦敦国王学院的研究者进行的一项 Meta 分析发现，他汀类药物治疗可以降低初始缺血性卒中患者发生任何类型中风的风险，降低缺血性卒中的复发风险。此外，未发现增加出血性卒中的发生风险[15]。

目前，除了他汀类药物，临床上还会联合依折麦布、PCSK9 抑制剂进一步降低 LDL-C 水平。需要注意的是，依折麦布不能单独用于降脂预防卒中，必须与他汀联合使用；此外，PCSK9 抑制剂的长期安全性（＞ 3 年）有待明确。

其实，血脂管理更重要的目标是降低心血管事件，防止动脉粥样硬化的发生、发展。他汀类药物具有多种生物学效应，它除了可以稳定和逆转动脉粥样硬化斑块，降低其破裂风险，从而降低卒中复发的风险之外，还具有改善内皮功能、抗炎、神经血管保护功能。

因此，他汀治疗是卒中患者二级预防的基石，提升卒中他汀治疗率和依从性对预防卒中复发具有重要意义[3]。

小结

血脂，尤其是 LDL-C 水平的管理是卒中预防的重要组成部分。多项研究表明，他汀类药物是卒中患者二级预防的基石药物，而且具有改善内皮功能、神经血管保护等作用。临床上，对于非心源性缺血性卒中/TIA 患者，无论是否伴有动脉粥样硬化性疾病，在患者能耐受、无明显副作用的情况下，均建议长期使用他汀类药物进行治疗，使 LDL-C 达到目标值。

专家介绍

李小刚教授 主任医师

北京大学第三医院神经内科副主任/北京大学第三医院首都机场院区副院长

主要研究方向

从事神经内科临床、教学及科研工作 30 年，具有丰富的临床经验。发表论文 100 多篇；主编或参编专著 4 部，主译或参译专著 3 部。获得军队科技进步二等奖一项；在缺血性卒中静脉 rt-PA 溶栓方面全国领先，首创静脉 rt-PA 静脉溶栓联合神经保护剂（依达拉奉）治疗缺血性卒中的研究。主攻方向为脑血管疾病、帕金森氏病、运动神经元病等疑难杂症。

主要社会职务

• 现任中华医学会神经分会康复组副组长；

• 中国医师协会神经内科分会康复组副主任委员；

• 国家卫生计生委脑卒中防治工程专家委员会专家；

• 中国卒中中心管理指导委员会委员兼副秘书长；

• 中国中药协会脑病药物研究专业委员会主任委员；

• 北京脑血管病防治协会副会长；

• 北京神经内科学会副会长；

• 北京神经内科学会脑血管病分会主任委员；

• 北京脑血管病防治协会急性期治疗专业委员会副主任委员；

• 中国中药协会药物临床评价研究专业委员会脑病评价学组副组长；

• 中华医学会老年医学分会神经病学专业组委员；

• 中国微循环学会脑血管病专业委员会常委；

• 美国心脏协会/美国卒中协会（AHA/ASA）会员；世界卒中协会会员；日本基因治疗学会会员等；

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✩ 本文仅供医疗卫生等专业人士参考

内容策划：马腾
内容审核：李婷
封面图来源：图虫创意
图表来源：丁香园设计团队

参考文献

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