如何预测静脉溶栓患者预后？这些指标要注意！

原创作者:DXY 整理公号:丁香园神经时间发布时间:2023-03-27 19:58

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第二十二次中国脑血管病大会于 2023 年 3 月 25 日在海南省海口市顺利举行。此次会议是由中华医学会、中华医学会神经病学分会主办，旨在为广大的脑血管病医务工作者提供一个学术交流平台，展示国内外脑血管病领域的最新研究进展和诊治前沿。

本次会议上，来自吉林大学第一医院的杨弋教授结合自己团队的最新科研数据，就「脑血流自动调节功能及脑损伤标志物对静脉溶栓患者临床预后的评价作用研究」这一话题进行了精彩的总结性报告。

超过半数患者不能从静脉溶栓中获得良好的临床结局

随着吉林大学第一医院卒中诊疗中心的发展，杨弋教授团队积累了丰富的静脉溶栓、动脉取栓经验，并且基于大量的患者救治基础建立了溶栓患者临床数据库。

杨弋教授介绍，国内和国际研究均显示，超过半数的患者难以通过静脉溶栓获得良好预后，因此亟待发现有效的预后评价指标以指导临床治疗。

图 1. 大型国际研究中，超过半数溶栓患者预后不佳

来源：讲者 ppt

杨弋教授将现有的静脉溶栓后的评价指标归纳为血液学指标、影像学指标和量表评分 3 个大类，这 3 类指标仍具有明显的局限性，大多来自孤立的临床观察，且难以反映脑组织的损伤程度。

为了跨越现有评估指标的局限，在临床数据库的支持下，杨弋教授团队开展了针对脑血流自动调节功能和脑损伤标志物预测溶栓患者结局的研究。

脑血流自动调节功能可提高对不良结局的预测能力

脑血流自动调节是维持脑部稳定血流供给的重要功能，其生理机制主要有代谢学说、肌源性学说、神经源性学说和内皮源性学说。「再灌注治疗时代，脑血流自动调节功能与患者的预后关系紧密」，杨弋教授介绍道：「调节功能越差的患者，再灌注后患者的出血转化风险也会随之增加」。

杨弋教授团队希望通过临床研究进一步探索脑血流自动调节功能与静脉溶栓患者预后之间的关系。

该研究共纳入了 202 例于吉林大学第一医院诊断为急性缺血性卒中的患者。所有患者均于发病 4.5 小时内接受 rt-PA 静脉溶栓，于溶栓后 1～3 天和 7～10 天分别评估所有患者的脑血流自动调节功能，采用无创血压测量仪监测血压波动、经颅多普勒超声监测双侧大脑中动脉流速，通过传递函数法，得到相位差（PD）和增益（Gain）。在该研究中，定义发病 90 天后改良 Rankin 量表（mRS）≤ 2 分为预后良好，＞ 2 分为不良预后。

多因素回归分析结果提示发病后 1～3 天患侧、健侧 PD 值及 7～10 天患侧 PD 值与静脉溶栓患者 3 个月后的不良预后独立相关。

杨弋教授表示，这一结论与早期的机制研究相符，即在发病早期患者双侧脑血流自动调节功能均受到影响，但随着病程延长，则主要以患侧脑血流调节功能受限为主。在排除基线 NIHSS 评分＞ 10 分（预后明显不佳）的患者后，发病后 1～3 天患侧、健侧 PD 值及 7～10 天患侧 PD 值仍与轻中度静脉溶栓患者 3 个月后的不良预后独立相关。

在这项研究的基础上，杨弋教授团队进一步验证了加入脑血流自动调节功能的临床预后模型的预测能力。结果显示，在临床实践中根据患者的年龄、NIHSS 评分和脑血流自动调节功能对溶栓患者进行预后评价具有良好的准确性，且能够大幅度提升评估效率。进一步表明，脑血流自动调节功能的加入，进一步提高了传统预测因素对 3 个月不良结局的预测能力。

图 2. 脑血流自动调节功能加入评估模型后，提高了传统预测因素对 3 个月不良结局的预测能力

来源：讲者 ppt

脑损伤标志物：在溶栓患者的结局预测中颇具前景

2018 年以来，美国食品药品监督管理局（FDA）和我国《颅脑创伤患者脑监测技术专家共识》将伤后 12 小时内的胶质纤维酸性蛋白（GFAP）和泛素羚酸末端水解酶-L1（UCH-L1）表达水平作为临床判断轻度创伤性脑损伤的生物学标志物，肯定了脑损伤标志物在颅脑创伤中的临床结局预测作用。

杨弋教授指出，NIHSS 评分对于组织学的损伤并未有充分考量。而脑损伤标志物指的是在脑组织发生损伤时分解产物释放入脑脊液或血液中可检出的物质，其优势在于能够快速通过外周血或脑脊液检出，或可作为现有评分体系的良好补充。

杨弋教授团队开展了多中心脑损伤标志物对静脉溶栓患者临床结局的评价作用研究，该研究纳入了 966 例来自吉林省内 16 家卒中中心诊断为急性缺血性卒中并于发病 4.5 小时内接受 rt-PA 静脉溶栓的患者，于患者溶栓后 24 小时进行 CT 复查，同时采集静脉血检测 GFAP、PGP 9.5（UCH-L1）。发病 90 天后改良 Rankin 量表（mRS）≤ 2 分定义为预后良好，＞ 2 分定义为不良预后。

研究结果显示，溶栓后 24 小时 GFAP 和 UCH-L1 水平与溶栓后 3 个月的预后独立相关；在二元和有序 logistic 回归分析中，静脉溶栓后较高的血清 GFAP 和 UCH-L1 水平分别与较高的出血转化风险相关。后续的模型验证也提示，GFAP 和 UCH-L1 对于静脉溶栓患者预后具有明显的预测价值。

值得一提的是，研究团队还发现，当 GFAP < 12.71 pg/mL 且 UCH-L1 < 61.01 pg/mL 时，预测溶栓后非出血转化的阴性预测值（NPV）及检测灵敏度均达到 98%，提示这两个数据的结合可基本判定患者的出血转化低风险。

最后，杨弋教授表示，「我们的研究发现脑血流自动调节功能以及脑损伤标志物在静脉溶栓患者预后评价中有一定的作用，但这些研究目前仍处于科学探索阶段，想要真正的走入临床，还需要更多证据的支持。」

排版｜时间胶囊

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