王拥军教授：迎接再灌注治疗新时代

原创作者:DXY 整理公号:丁香园神经时间发布时间:2023-03-25 20:00

第二十二次中国脑血管病大会于 2023 年 3 月 25 在海南省海口市顺利举行。此次会议是由中华医学会、中华医学会神经病学分会主办，旨在为广大的脑血管病医务工作者提供一个学术交流平台，展示国内外脑血管病领域疾病的诊治进展和前沿研究。

首都医科大学附属北京天坛医院王拥军教授于大会首日就「迎接新再灌注治疗时代」进行了精彩报告，主要讲述了替奈普酶（TNK）用于缺血性脑血管病静脉溶栓和桥接治疗的整个循证研究的历程、对临床的指导意义以及未来移动卒中单元的发展方向，本文整理了以下 5 点内容，供参考学习。

替奈普酶相比阿替普酶有哪些优势？

优势一：TNK 具有更高的纤维蛋白特异性，其在再通和出血风险方面优于 rt-PA。

优势二：TNK 半衰期更长，使用更方便，单次推注代替了 10% 静脉推注，其余 60 分钟内输注的治疗方案。

循证医学证据历程：

图片来源：讲者 ppt

替奈普酶研究：2 项成功的试验

1）TRACE-II 研究：替奈普酶 vs 阿替普酶在急性缺血性脑血管病中的非劣效研究试验

根据讲者 ppt 整理

2）ACT 研究：替奈普酶 vs 阿替普酶的临床试验（加拿大）

根据讲者 ppt 整理

两项成功的试验对临床的指导意义

TRACE-2 试验与最近的 AcT 试验，在过去两年内招募了大约 3000 名急性缺血性卒中后早期就诊的患者。这种招募率在急性卒中试验中是前所未有的，并证明了急性缺血性卒中的日益成熟。卒中研究使用简化的试验设计并纳入大量不同的患者群体。

这也是 TRACE-2 的承诺，基于务实哲学和平台试验的大型简单试验，在全球范围内招募不同的患者，将补充越来越多的解释性试验，以回答急性卒中的各种研究问题。未来的医生可能因此有更多治疗急性缺血性卒中患者时的数据和更少的不确定性。

TRACE-2 试验是一项关键的试验，旨在确定替奈普酶作为阿替普酶的替代治疗在急性缺血性卒中溶栓治疗中的安全性和有效性。这项随机试验提供了非常需要的证据，证明 0.25 mg/kg 的替奈普酶是一种合理的替代方案，这是有利的，因为替奈普酶成本更低、更容易给药，并且当患者需要更高水平的治疗时可以减少院间转运的延误，可以在第一时间接收医院。

王拥军教授再次强调该试验的重要性，因为在美国进行的一项试验中，在 3～4.5 小时窗口内比较阿替普酶和替奈普酶的试验在设计和执行方面存在障碍，目前这两种药物均未获得 FDA 批准。这些结果进一步加强了卒中治疗系统，并使卒中急性期的治疗更加个性化。

总之，鉴于上述两个重要的试验证据，未来指南可能会推荐阿替普酶和替奈普酶都可作为发病 4.5 小时急性缺血性脑卒中的首选药物。

替奈普酶应用于桥接治疗的临床证据

1）EXTEND-IA TNK

该研究是一项多中心、前瞻性、随机、开放标签、盲法终点研究，在澳大利亚和新西兰的 13 家机构展开。研究为非劣效性设计。

研究结论：缺血性卒中患者在症状发生后 4.5 小时内治疗时，在取栓前进行替奈普酶治疗的再灌注率和功能结局优于阿替普酶。

2）EXTEND-IA TNK（Part 2）

研究纳入了发病 4.5 小时的颈内动脉、基底动脉或大脑中动脉闭塞的准备进行机械取栓的缺血性脑卒中患者；卒中前 mRS 评分 ≤ 3，无年龄上限，无静脉溶栓禁忌症。患者在动脉取栓术前随机分为 IV TNK 0.4 mg/kg（最大 40 mg）或 0.25 mg/kg（最大 25 mg）组。

研究结论：在颅内大血管闭塞缺血性脑卒中患者中，与 0.25 mg/kg 相比，0.40 mg/kg 的替奈普酶在动脉取栓术前未并未显著改善脑再灌注。在计划进行动脉取栓的大血管闭塞性缺血性脑卒中患者中，0.40 mg/kg 剂量的 TNK 与 0.25 mg/kg 剂量相比没有优势。

中国移动卒中单元存在的问题和展望

国外研究结果显示，替奈普酶与阿替普酶相比在移动卒中单元中可获得更好的早期再灌注效果，安全有效。

王拥军教授表示，目前我国救护车使用率不高，救护体系千差万别，院前急救缺乏法律保障，存在知情同意沟通和医疗费用支付问题，上述治疗方法有待进一步研究。根据实际情况可引进急诊超低移动磁共振以缩短发病时间，该项目仍在研究当中，待进一步证实是否有效。