这种头痛正确诊断率仅 13%，你能准确识别吗？

非原创 公号:丁香园神经时间 发布时间:2023-03-23 19:58

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在您的门诊患者中，相信有头痛的患者不在少数。对于头痛，您的诊疗流程是怎样的呢？

许多临床医生的常见做法是：首先进行简单的问诊和查体，必要时进行初步的影像检查评估，最后习惯性地开一些常用的解热镇痛药物对症缓解，同时简单嘱咐一些日常生活注意事项。

但今天我们要说的这个头痛病例，采用这个流程却出现了问题，一起来看看吧。

根据患者自述，每次头痛前她都会出现轻微头晕，持续几个小时后视线开始模糊（有时是因为刺眼的阳光），看不清书上的字。视物模糊持续半个小时左右后好转，之后出现右侧太阳穴附近剧烈的、搏动样头痛，休息后会缓解，头痛可能持续 48 小时。

患者自述，如果在头晕时立即休息，便不会出现视物模糊和剧烈头痛；呕吐后头痛会好转；睡眠不足和紧张会诱发头痛。

这是一个典型的偏头痛患者，但从发病到确诊费了不少周折。

在此次就诊之前，患者根据常规流程，做过多次头部 CT，但扫描都未发现明显异常，也曾诊断为神经性头痛、血管性头痛和血管神经性头痛等，在给予氟桂利嗪等药物治疗后，仍旧效果不佳。

从本病例可以看出，头痛虽然是常见症状，但如何对头痛类型进行诊断，以及如何与其他头痛类别进行鉴别诊断，仍然值得我们临床医生去关注和重视。

一、偏头痛筛查：临床表现 + 量表工具，快速识别偏头痛患者

偏头痛特征为反复发作性的、多为单侧、中至重度的搏动性头痛，严重影响患者的生活质量。

2016 年的全球疾病负担（GBD）研究显示，偏头痛的年患病率为 14.4%，女性多于男性[1]，是全球 50 岁以下人群（尤其是女性）致残的主要原因[2]。我国偏头痛患者已超 1 亿，及时进行识别、诊断、治疗非常关键。

根据偏头痛发作的临床表现可分为前驱期、先兆期、头痛期和恢复期（图 1），不同时期的症状可能会有重叠，亦有部分病人仅存在部分分期，如仅有先兆症状而无头痛[3]。

图 1. 偏头痛发作期典型症状[3]

那么，目前临床上是否有工具可以帮助医生快速识别偏头痛？

有的。在实际临床中，大家可以通过记录头痛日记、快速筛查的量表 ID-Migraine（图 2）、偏头痛筛查问卷（ms-Q）均有助于识别偏头痛[4]。其中，ID-Migraine 的阳性预测率约为 93%[4-6]。

图 2. ID-Migraine 量表[5]

因此，在遇到主诉有头痛的患者时，不妨多问几句，利用好 ID-Migraine 等工具，早期识别出偏头痛患者。

那么，对于筛查出疑似偏头痛的患者，如何进行进一步的诊断呢？

二、偏头痛诊断：有先兆、无先兆、慢性偏头痛诊断要点，三图总结

在诊断层面，根据国际头痛分类第三版正式版（ICHD-3），偏头痛分为六种亚型（图 3）。

图 3. 偏头痛分类（ICHD-3）[3]

目前，前三类亚型是需要大家重点关注的，它们的诊断标准如下（图 4）。

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图 4. 无先兆偏头痛、有先兆偏头痛、慢性偏头痛的鉴别诊断

在临床中，对于反复出现中度至重度头痛，并伴有畏光、畏声、恶心和/或呕吐等症状的患者，尤其是头痛出现在单侧和/或具有搏动性时，怀疑为无先兆偏头痛。

对于已出现上述症状，同时反复出现短暂的视觉和/或单侧感觉障碍的患者，怀疑为有先兆的偏头痛。

对于一个月内出现头痛超过 15 天，怀疑为慢性偏头痛[4]。

三、偏头痛鉴别诊断：注意和紧张型头痛、丛集性头痛的区别

目前临床偏头痛的诊疗仍存在较大不足，主要原因是容易误诊为其他头痛类型。既往数据显示，我国偏头痛的医师正确诊断率仅为 13.8%[3]。我们总结了临床中较为常见的三类头痛的鉴别诊断特征[3]，来帮助大家更好地鉴别这一疾病（图 5）。

图 5. 三类头痛的鉴别诊断特征

四、小结

对于偏头痛，应重视识别、诊断和鉴别诊断。在治疗方面，目前已经有不少急性期治疗药物和预防性药物应用于临床，不过患者仍有大量未被满足的治疗需求。

近几年，国际上已有不少创新机制的偏头痛特异性治疗药物相继上市，包括以降钙素基因相关肽（CGRP）为靶点的药物，有些药物甚至已经可以在我国的先行先试区使用。

下一期内容，我们将与大家聊聊偏头痛的治疗策略，以及这些创新机制的药物如何可以更好地帮助到我们的偏头痛患者。敬请期待！

本文仅供医疗卫生等专业人士参考

内容策划：杨琤韵、武妙兰
内容审核：苏越
题图来源：图虫创意

参考文献

[1] Global, regional, and national burden of migraine and tension-type headache, 1990-2016: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2016[J]. Lancet Neurol, 2018, 17(11):954-976.

[2] Ashina M, Katsarava Z, Do T P, et al. Migraine: epidemiology and systems of care[J]. The Lancet, 2021, 397(10283): 1485-1495.

[3] 中国医师协会神经内科医师分会, 中国研究型医院学会头痛与感觉障碍专业委员会, 董钊,等. 中国偏头痛诊治指南(2022版)[J]. 中国疼痛医学杂志, 2022, 28(12):18.

[4] Eigenbrodt A K, Ashina H, Khan S, et al. Diagnosis and management of migraine in ten steps[J]. Nature Reviews Neurology, 2021, 17(8):501-514.

[5] Rapoport A M, Bigal M E. ID-migraine[J]. Neurological. Sciences, 2004, 25: s258-s260.

[6] Mattos A C M T, Souza J A, Moreira P F, et al. ID-Migraine™ questionnaire and accurate diagnosis of migraine[J]. Arquivos de neuro-psiquiatria, 2017, 75: 446-450.