这种头痛正确诊断率仅 13%,你能准确识别吗?

这种头痛正确诊断率仅 13%,你能准确识别吗?

非原创 公号:丁香园神经时间 发布时间:2023-03-23 19:58

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在您的门诊患者中,相信有头痛的患者不在少数。对于头痛,您的诊疗流程是怎样的呢?

许多临床医生的常见做法是:首先进行简单的问诊和查体,必要时进行初步的影像检查评估,最后习惯性地开一些常用的解热镇痛药物对症缓解,同时简单嘱咐一些日常生活注意事项。

但今天我们要说的这个头痛病例,采用这个流程却出现了问题,一起来看看吧。

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根据患者自述,每次头痛前她都会出现轻微头晕,持续几个小时后视线开始模糊(有时是因为刺眼的阳光),看不清书上的字。视物模糊持续半个小时左右后好转,之后出现右侧太阳穴附近剧烈的、搏动样头痛,休息后会缓解,头痛可能持续 48 小时。

患者自述,如果在头晕时立即休息,便不会出现视物模糊和剧烈头痛;呕吐后头痛会好转;睡眠不足和紧张会诱发头痛。

这是一个典型的偏头痛患者,但从发病到确诊费了不少周折。

在此次就诊之前,患者根据常规流程,做过多次头部 CT,但扫描都未发现明显异常,也曾诊断为神经性头痛、血管性头痛和血管神经性头痛等,在给予氟桂利嗪等药物治疗后,仍旧效果不佳。

从本病例可以看出,头痛虽然是常见症状,但如何对头痛类型进行诊断,以及如何与其他头痛类别进行鉴别诊断,仍然值得我们临床医生去关注和重视。

一、偏头痛筛查:临床表现 + 量表工具,快速识别偏头痛患者

偏头痛特征为反复发作性的、多为单侧、中至重度的搏动性头痛,严重影响患者的生活质量。

2016 年的全球疾病负担(GBD)研究显示,偏头痛的年患病率为 14.4%,女性多于男性[1],是全球 50 岁以下人群(尤其是女性)致残的主要原因[2]。我国偏头痛患者已超 1 亿,及时进行识别、诊断、治疗非常关键。

根据偏头痛发作的临床表现可分为前驱期、先兆期、头痛期和恢复期(图 1),不同时期的症状可能会有重叠,亦有部分病人仅存在部分分期,如仅有先兆症状而无头痛[3]。

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图 1. 偏头痛发作期典型症状[3]

那么,目前临床上是否有工具可以帮助医生快速识别偏头痛?

有的。在实际临床中,大家可以通过记录头痛日记、快速筛查的量表 ID-Migraine(图 2)、偏头痛筛查问卷(ms-Q)均有助于识别偏头痛[4]。其中,ID-Migraine 的阳性预测率约为 93%[4-6]。

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图 2. ID-Migraine 量表[5]

因此,在遇到主诉有头痛的患者时,不妨多问几句,利用好 ID-Migraine 等工具,早期识别出偏头痛患者。

那么,对于筛查出疑似偏头痛的患者,如何进行进一步的诊断呢?

二、偏头痛诊断:有先兆、无先兆、慢性偏头痛诊断要点,三图总结

在诊断层面,根据国际头痛分类第三版正式版(ICHD-3),偏头痛分为六种亚型(图 3)。

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图 3. 偏头痛分类(ICHD-3)[3]

目前,前三类亚型是需要大家重点关注的,它们的诊断标准如下(图 4)。

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图 4. 无先兆偏头痛、有先兆偏头痛、慢性偏头痛的鉴别诊断

在临床中,对于反复出现中度至重度头痛,并伴有畏光、畏声、恶心和/或呕吐等症状的患者,尤其是头痛出现在单侧和/或具有搏动性时,怀疑为无先兆偏头痛。

对于已出现上述症状,同时反复出现短暂的视觉和/或单侧感觉障碍的患者,怀疑为有先兆的偏头痛。

对于一个月内出现头痛超过 15 天,怀疑为慢性偏头痛[4]。

三、偏头痛鉴别诊断:注意和紧张型头痛、丛集性头痛的区别

目前临床偏头痛的诊疗仍存在较大不足,主要原因是容易误诊为其他头痛类型。既往数据显示,我国偏头痛的医师正确诊断率仅为 13.8%[3]。我们总结了临床中较为常见的三类头痛的鉴别诊断特征[3],来帮助大家更好地鉴别这一疾病(图 5)。

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图 5. 三类头痛的鉴别诊断特征

四、小结

对于偏头痛,应重视识别、诊断和鉴别诊断。在治疗方面,目前已经有不少急性期治疗药物和预防性药物应用于临床,不过患者仍有大量未被满足的治疗需求。

近几年,国际上已有不少创新机制的偏头痛特异性治疗药物相继上市,包括以降钙素基因相关肽(CGRP)为靶点的药物,有些药物甚至已经可以在我国的先行先试区使用。

下一期内容,我们将与大家聊聊偏头痛的治疗策略,以及这些创新机制的药物如何可以更好地帮助到我们的偏头痛患者。敬请期待!

本文仅供医疗卫生等专业人士参考

内容策划:杨琤韵、武妙兰
内容审核:苏越
题图来源:图虫创意

参考文献

[1] Global, regional, and national burden of migraine and tension-type headache, 1990-2016: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2016[J]. Lancet Neurol, 2018, 17(11):954-976.

[2] Ashina M, Katsarava Z, Do T P, et al. Migraine: epidemiology and systems of care[J]. The Lancet, 2021, 397(10283): 1485-1495.

[3] 中国医师协会神经内科医师分会, 中国研究型医院学会头痛与感觉障碍专业委员会, 董钊,等. 中国偏头痛诊治指南(2022版)[J]. 中国疼痛医学杂志, 2022, 28(12):18.

[4] Eigenbrodt A K, Ashina H, Khan S, et al. Diagnosis and management of migraine in ten steps[J]. Nature Reviews Neurology, 2021, 17(8):501-514.

[5] Rapoport A M, Bigal M E. ID-migraine[J]. Neurological. Sciences, 2004, 25: s258-s260.

[6] Mattos A C M T, Souza J A, Moreira P F, et al. ID-Migraine™ questionnaire and accurate diagnosis of migraine[J]. Arquivos de neuro-psiquiatria, 2017, 75: 446-450.

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