卒中的全程管理,这 3 个环节不可忽视 | 卒中全程守护

卒中的全程管理,这 3 个环节不可忽视 | 卒中全程守护

非原创 公号:丁香园神经时间 发布时间:2023-03-21 19:58

原文地址:卒中的全程管理,这 3 个环节不可忽视 | 卒中全程守护

2016 年全球疾病负担研究显示,我国是全球卒中终生风险最高的国家,高达 39.3%(全球 24.9%)[1]。而且,卒中已成为我国居民过早死亡和伤残的首位原因[2]。

卒中的防治是一项系统工程,需要院内外医疗体系、院内多学科的共同合作,以及医生、患者、社会多方的重视,涉及到卒中预防、急性期救治、卒中康复等诸多方面, 需要进行规范化的全程管理[3]。为此,我们特邀请国内神经病学领域专家针对以上几方面内容分享他们的观点。

导语

目前,我国卒中的全程管理模式,包括卒中识别、危险因素干预、并发症预防等方面存在诸多挑战,需要进一步优化。本期专家访谈,由暨南大学附属第一医院院长徐安定教授以《全程管理模式探索:挑战与优化》为主题,分享他的观点。

卒中的全程管理,需把控预防、救治、康复三个环节

卒中预防:干预危险因素是关键

卒中可防可治,临床上应对危险因素进行干预。卒中的一级和二级预防涉及到健康教育、高危人群筛查、危险因素的控制、抗栓药物的合理应用、介入治疗、康复护理等,需要多学科通力协作打造卒中预防的坚实屏障[3]。

卒中救治:重视早期识别和救治

「时间就是大脑」,任何延误都可能导致卒中患者残疾风险、死亡风险增加。因此,要重视早期识别和救治。

此外,卒中的救治需要多学科管理。急救转运系统与卒中救治医疗机构之间建立有效的联动机制,实现快速、有效转运患者,以避免院前延误[3]。

卒中康复:帮助患者恢复功能水平,减少并发症

卒中患者存在并发症风险。因此,在病情平稳后,可转入综合医院康复科或康复专科医院进行针对性的全面康复治疗,最终回归社区接受社区医院或家庭康复管理。

只有通过全面、系统的三级医疗康复管理和服务,卒中患者才能获得最佳的功能水平恢复,减少抑郁、疼痛等并发症的发生[3]。

高血压是卒中患者最常见的危险因素,做好一级、二级预防至关重要

根据《2019 中国卒中报告》的流行病学调查数据,我国卒中患者最常见的危险因素是高血压(84.2%)、吸烟(47.6%)和饮酒(43.9%),其次是血脂异常(21.8%)、冠心病(16.8%)和糖尿病(14.2%)[2]。

此外,缺乏运动、超重/肥胖等也可增加卒中风险[3]。因此,早期控制这些危险因素可有效预防卒中。

针对危险因素应通过一级、二级预防,进行科学干预

以高血压这个最常见的危险因素为例:

1. 测量血压

一级预防:35 岁以上者,每年应至少测量血压 1 次;有高血压和/或卒中家族史的患者,应增加血压测量次数;高血压患者应每月测量 1 次血压,以调整服药剂量。

二级预防:规范测量血压(同一级预防)。血压管理目标推荐 140/90 mmHg 以内,可耐受的情况下降至 < 130/80 mmHg 的理想血压水平,具体需要个体化对待。

2. 干预措施

卒中患者一级/二级预防的血压管理,包括非药物治疗和药物治疗两方面。

非药物治疗:包括减重、心脏健康饮食结构、减少钠摄入、补充饮食中钾摄入、在训练计划指导下的增加锻炼以及限酒等。对于血压水平高或已有原发性高血压的人群,包括需要降压药物治疗的人群,非药物治疗均不可忽视[3]。

药物治疗:明确高血压诊断的患者应尽早启动药物治疗。CCB、ACEI、ARB、β 受体阻滞剂、利尿剂,对缺血性卒中患者均可预防卒中复发。

通过规范化治疗,消除卒中复发残余风险

卒中复发残余风险分为三种。一是基于二级预防管理质量的残余风险,这种类型的残余风险主要是由于个体对治疗的依从性差,二级预防不达标[4]。

二是基于研究证实的残余风险,这种类型的残余风险是从研究中得到的证据。例如,既往研究表明炎症状态与卒中复发相关。在标准二级预防的卒中患者中,进行抗炎治疗和颅内/颅外动脉狭窄治疗,可进一步降低残余风险[4]。

三是未知残余风险,这种类型的残余风险提示,需要进一步研究以了解未知的复发机制并确定干预的潜在靶点[4]。例如,PDE3A、FUT8、PLA2G6 等潜在危险基因,可能通过 MAPK 家族等多种中间因子影响缺血性或出血性卒中[5]。

因此,降低卒中复发的残余风险需要采取综合管理,重点关注第一类残余风险,提高二级预防的管理质量,通过规范化治疗消除残余风险。此外,可促进临床研究向实践的转化,并探索预防的新靶点[4]。

通过优化救治流程与措施,提高卒中救治成功率

卒中的救治面临两大挑战

一是患者对于卒中早期表现识别不足,尤其是当缺血性卒中临床症状不明显时,患者及家属未引起足够重视。

二是卒中患者治疗的延误。相关研究显示,我国在发病 3 小时内能到达急诊接受治疗的急性缺血性卒中患者只有 21.5%,院前延误是导致急性缺血性卒中患者不能在时间窗内到达可开展溶栓治疗医疗机构的重要原因之一[3]。

优化救治流程与措施,提高卒中救治成功率

正确识别卒中,减少治疗延误,有利于缩短发病至治疗的时间、提高再灌注率,对于提高卒中救治成功率至关重要。

院前、院内卒中团队的持续质量改进可以帮助患者改善预后。院前,急救人员应熟练掌握卒中评估量表,卒中的诊疗常规及操作规范;院内,医院可建立绿色通道,建立区域性卒中急救网络体系。通过多学科合作,不断优化卒中救治流程,加强设备和人员配备,完善院内信息系统,尽量减少整个流程中所耗费的时间,从而增加救治成功率[3]。

准确把握卒中康复干预时机,全面关注患者身心健康

卒中康复可预防并发症,最大限度地减轻功能残疾,改善预后,以及患者的心理健康[3]。

康复干预时机,应在卒中发病 24 小时后 

康复是降低卒中致残率最有效的方式,也是卒中组织化管理模式中不可或缺的关键环节。干预时机不可过早也不应过晚,建议卒中患者病情稳定后(发病 24 h 后),尽早介入康复治疗[3]。

系统、规范、个体化选择康复手段,并长期坚持

需要强调的是,康复管理并不是简单的活动肢体,现在已经进入系统化、科学化、规范化的时代。早期的康复内容包括良肢位的摆放、关节被动活动、心肺功能康复和坐位平衡训练等。康复训练强度要根据患者的体力、耐力和心肺功能情况个体化对待[3]。

同时,卒中康复可能是一个长期的过程。因此,社区康复中心的建设、「康复走进家庭」、「智慧医疗」等模式,都值得进一步探索。

患者的认知、心理、疼痛等问题也需要关注

康复不仅仅包括肌力、肌张力和语言,还应关注患者的认知功能、情绪心理,以及抑郁、疼痛等相关并发症。卒中康复的模式应根据患者的临床表现和功能状况进行个体化制定。例如,对于抑郁患者,通过临床观察及询问,以及相关量表,评估卒中后抑郁风险程度。对于疼痛患者,卒中后肩痛、丘脑痛等疼痛常妨碍患者日常生活,使患者情绪低落,影响睡眠。卒中后疼痛常容易被忽视,应引起更多的关注[3]。

小结

卒中的全程管理,需要关注预防、救治、康复三个环节。预防方面,需要重点关注相关的危险因素,通过规范、合理的一级、二级干预进行早期控制,并关注复发残余风险。救治方面,应加强卒中患者的早期识别,并通过救治流程和管理措施的优化,减少治疗的延误,从而提高救治成功率。康复方面,应在发病 24 小时后尽早介入,全面关注卒中患者各项身心健康问题,个体化选择康复手段,减少并发症的发生。

专家介绍

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徐安定   二级教授/主任医师,博导,广东省医学领军人才

暨南大学附属第一医院院长,脑血管病中心主任

• 国家卫健委神经系统疾病质控委员会专家

• 中国卒中学会副会长

• 中华医学会神经病学分会委员兼脑血管病学组副组长

• 广东省卒中学会会长

• 广东省医师协会副会长/神经内科医师分会主任委员 

• 近十年负责国家自然科学基金及其他省部级各类基金等项目 30 余项,基金总额 1500 余万元。主编、副主编、参编专著 6 部,参编本科教材 2 部。

• 发表论文近 200 余篇,其中 SCI 论文 90 余篇,单篇他引超过百次。

• 参与中国脑血管病指南、系列专家共识的制定,并主持数部专家共识/指南写作。

• 《中国脑血管病管理指南 2019》联合主编,撰写工作委员会主任

• 获中国卒中学会「中国卒中奖」、广东省科教文卫工会「徐安定劳模和工匠人才创新工作室」、广东省医师协会首届「广东医师奖」等荣誉称号

• 全国总工会「工人先锋号」、中宣部科技部全国科协「全国科普先进集体」、「急性脑梗死再灌注治疗质量改进十佳模式」团队学术带头人。

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✩ 本文仅供医疗卫生等专业人士参考

内容策划:马腾
内容审核:李婷
封面图来源:图虫创意

参考文献

[1] GBD 2016 Lifetime Risk of Stroke Collaborators.Global, Regional, and Country-Specific Lifetime Risks of Stroke, 1990 and 2016.N Engl J Med.2018 Dec 20;379(25):2429-2437. 

[2] 王拥军, 李子孝, 谷鸿秋, et al. 中国卒中报告2019(中文版) [J]. 中国卒中杂志, 2020, 10): 1037-43.

[3] 国家卫生健康委. 中国卒中防治指导规范(2021年版). 2021.

[4] Wang Y. Residual recurrence risk of ischaemic cerebrovascular events: concept, classification and implications [J]. Stroke Vasc Neurol. 2021 Jun;6(2):155-157.

[5] Wang Z, et al. Mol Genet Genomics. 2020 Sep;295(5):1173-1185.

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