掌握 3 步法 + 3 个技巧，血气分析不再难！
非原创 作者:丁香公开课 公号:丁香园神经时间 发布时间:2023-03-20 19:58
血气分析对各个临床科室的医生来说，是必须掌握的技能之一。
一拿到血气单子，尽管每个指标正常还是异常都标注的清清楚楚，放在一起就成了大型解密。
密密麻麻的指标先看哪个？是代酸、代碱、呼酸、呼碱？单纯型还是多种合并？有没有失代偿？PH 正常就没有酸碱失衡？
先来看看下面这张血气单，自测一下：
![[]](https://img.medblog.cn/medblog/neurotime/227d20aa-b129-48e0-b4fb-e49d9ac74abd.png)
![[]](https://medblog.cn/wp-content/themes/justnews/themer/assets/images/lazy.png)
苏伟分享了血气分析 3 步法和 3 个技巧，让我们先来学习一下，检验下你的分析对不对。（分析答案及步骤见文末）
![[]](https://img.medblog.cn/medblog/neurotime/324e1823-064f-4e23-a0e1-b5f4276846ba.png)
第一步 看灌注指标
灌注指标主要通过乳酸来判断，参考范围 < 2 mmol/l。如果乳酸升高，则考虑乳酸中毒。乳酸中毒有以下 3 种类型，需注意鉴别：
![[]](https://img.medblog.cn/medblog/neurotime/2dcd72bb-5406-45dc-91f4-57b4be084707.jpeg)
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![[]](https://img.medblog.cn/medblog/neurotime/a6946794-c1c1-4050-bd2d-c8be880c10f7.png)
第二步 看呼吸指标
以下几个指标用于评估患者的呼吸情况：
PaO2（氧分压），参考范围：80～100mmHg，反映通气/换气功能。
PaCO2（二氧化碳分压），参考范围：35～45mmHg，反映通气功能。升高：通气不足，下降：通气过度。
PaO2/FiO2（P/F比值），参考范围 >300，氧分压与给氧浓度之比，提示肺泡的换气功能。
PA-aO2（肺泡动脉氧分压差），参考范围随年龄变化而变化<24mmHg，判断肺换气的重要指标。
综合应用如下图
![[]](https://img.medblog.cn/medblog/neurotime/91ec1a31-14c7-40ef-9cdf-b1c0d1c54f19.png)
![[]](https://img.medblog.cn/medblog/neurotime/69cbce42-6070-4cae-9e1a-0c149a3f6f8b.png)
第三步 看酸碱平衡指标
先看总结图
![[]](https://img.medblog.cn/medblog/neurotime/a9456526-6ff6-465f-862a-974c46c58244.png)
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技巧 1：PH 正常也可能存在酸碱平衡失调，并且是代谢性和呼吸性混合
PH < 7.35 ：酸中毒
PH > 7.45 ：碱中毒
PH 在 7.35～7.45 之间，可能是正常，也有可能是混合性的酸碱失衡，并且一定是代谢性和呼吸性混合。
技巧 2：一致代谢，相反呼吸
如果 PH 值的变化方向和 PaCO2 的变化方向一致，那么就是代谢性酸碱平衡紊乱。
如果 PH 值的变化方向和 PaCO2 的变化方向相反，那么就是呼吸性酸碱平衡紊乱。
技巧 3 ：代酸需警惕，PH 值小数点后有妙用
在判断了上述情况后，需要分析是单纯性的还是混合性的，是否出现了失代偿的情况。
如果 PaCO2 与 HCO3 变化方向是相反的，那么一定是混合性的且是代谢性与呼吸性混合的酸碱失衡，也就是说一定是失代偿的。
如果 PaCO2 与 HCO3 变化方向是相同的，是否出现了失代偿要通过如下公式计算。
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在这里有一个小技巧，如果患者为代谢性酸中毒，可以通过比较 PH 小数点后的数值与 PaCO2 的大小进行简易判断代偿情况。
例如 PH 为 7.25，则 PaCO2 应约为 25mmhg；如果测得实际 PaCO2<25，则说明代偿过度，合并呼吸性碱中毒。
另外，在患者代酸时，还需要评估是否合并了高氯代酸。这里要用到的指标是AG（阴离子间隙），参考范围：8～16mmol/l。
AG 正常的代酸一般是高氯代酸
AG 增高的代酸一般会合并高氯代酸或代碱，需要比较变化的 AG 和变化的 HCO3 的比值来判断。
比值 < 1，提示合并 AG 正常的高血氯代酸
比值在 1 ～ 1.6 之间，提示合并代谢性碱中毒
![[]](https://img.medblog.cn/medblog/neurotime/76b9199f-d626-49fa-abb9-6539d3bac156.png)
病例分析
接下来我们回到这个病例。
首先看患者的乳酸为 6.5，为高乳酸血症，有容量不足的可能。
接下来看患者的呼吸情况，指标在正常范围内，无呼吸衰竭。
然后就到了重头戏，判断酸碱失衡的情况：
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PH 为 7.249，酸中毒
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PH 和 PaCO2 均降低，变化方向一致，为代谢性酸中毒。
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PaCO2 与 HCO3 均降低，变化方向一致，说明有代偿，需要计算是否失代偿。
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患者为代酸，可以直接使用PH 小数点后的数值与 PaCO2 的大小进行简易比较：20 < 24.5，提示代偿过度，呼出CO2过多，合并呼吸性碱中毒。
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另外由于患者代酸，还需要计算 AG 的情况。
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代入公式 AG=Na-Cl-HCO3=12.7，但是这位患者的白蛋白是 20 g/l，较正过后，是 AG 升高的代酸。
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变化的 AG 和 变化的 HCO3 的比值为 5.5/15.3，小于 1，为高氯代酸。
另外这位病人的钾也是升高的，所以还合并有高钾血症。
所以这位病人的血气分析结果是：高乳酸血症，AG 升高的代谢性酸中毒，合并高氯性代谢性酸中毒，合并呼吸性碱中毒，高钾血症。
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