「羟乙基」扩容到底有没有效?什么情况可以用?

「羟乙基」扩容到底有没有效?什么情况可以用?

原创 作者:韩国将 公号:丁香园神经时间 发布时间:2023-03-16 19:58

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羟乙基扩容治疗是神经科在临床中治疗急性脑梗死的常用治疗方案,但究竟其到底有没有效呢?我们一起来讨论一下。

1 扩容治疗脑梗死,有依据吗?

一直以来,临床医生和研究者把低灌注看作是不同于栓塞的导致颈部和颅内动脉闭塞性病变患者卒中的重要原因。

在 20 世纪中叶,大部分脑梗死被归因于颅内外大、小动脉闭塞所致的血流减少(低灌注)。这种情况下,血液不能及时运输到脑组织将导致细胞死亡。一条微小穿支动脉的阻塞,将导致该动脉所供应小范围区域内脑灌注严重降低。

栓子物质阻塞颅内动脉的远端分支导致该条分支所供应的部分组织梗死。扩容能够增加血容量,进而增加缺血脑组织的血液供应,改善脑组织缺血,这也许是大家一直认为的扩容治疗脑梗死的「理论基础」。

但事实确实是这样吗?

2000 年,Cochrane 一项纳入 16 项扩容治疗脑梗死临床研究的荟萃分析结果显示,扩容治疗并未改善卒中患者近期、远期死亡率和功能结局。

2002 年,作者更新了该荟萃分析,将纳入研究增加到了 18 项,但扩容不改善患者近期远期死亡率和功能结局的结果相较 2000 年的研究并没有改变。

2014 年,Cochrane 一项纳入 21 项扩容治疗脑梗死临床研究的荟萃分析仍然显示患者未从扩容治疗中获益。

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基于循证证据,美国缺血性卒中急性期管理指南 2019 明确表示:扩容治疗不推荐用于急性脑梗死的治疗。(PMID:31662037)

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《中国急性缺血性卒中指南 2018》则作出了如下推荐:

– 对大多数缺血性脑卒中患者,不推荐扩容;

– 对于低血压或脑血液低灌注所致的急性脑梗死如分水岭梗死或考虑扩容治疗,但应注意可能加重脑水肿、心功能衰竭等并发症。

相比较而言,美国指南比较绝对,中国指南表达相对委婉,但我们可以看到「扩容」治疗脑梗死循证证据的匮乏,即使如分水岭梗死。

2 哪类脑梗死使用「羟乙基」可能获益?

临床实践中,我国临床医生偏向于将羟乙基淀粉常用于分水岭梗死(WSI)和颅内外大血管严重狭窄导致的脑梗死。

现多认为各种原因引起的分水岭处脑血流持续减少导致缺血发生是 WSI 的发病原因。

WSI 基本的治疗理念是尽快恢复脑灌注。羟乙基淀粉作为一个扩容药物,理论上能扩充血容量,增加缺血脑组织的血液灌注,从而能改善 WSI 患者功能及预后。

查阅国内专业数据库,国内在这方面也进行了许多的研究,并得出了积极的结论,但研究质量还有待提高。

建议对于血压偏低的 WSI 患者,可以经验性给予羟乙基淀粉扩容治疗。除 WSI 外,羟乙基淀粉也常辅助用于一些合并颅内外大血管狭窄的进展性卒中。

我们期待开展一些更高质量的研究,来明确羟乙基淀粉在急性缺血性脑梗死中的作用。

笔者认为,临床医生在使用羟乙基淀粉之前,首先要根据患者血压、梗死部位、颅内外血管情况,充分评估患者是否确实存在低灌注的情况;对于因血容量不足引起的低灌注应先给予晶体液快速补充丢失的体液,再视情况加用「羟乙基」扩容;其次要积极采取其它治疗手段,如尽快通过血管内治疗快速改善灌注,尽早开通侧支循环等,由此来增加脑组织局部灌注和栓子清除。

3 哪些情况不能使用「羟乙基」?

重症患者(包括败血症患者)、严重肝肾功能不全、有液体超负荷潜在风险(充血性心衰或肾病伴无尿或少尿)、凝血功能不全者应严禁使用羟乙基淀粉。

使用过程中,如患者出现过敏、出血、肾功能恶化、心衰等症状时应立即停药并给予适当处理。

建议在液体滴注的前 15 分钟要密切观察患者过程情况的发生,用药期间应密切监测患者各项生命指征和生化指标,防止不良反应的发生。

策划|时间胶囊

投稿|zhangjing3@dxy.cn

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