脑梗死病因如何分型？只会 TOAST 分型可不够！

原创 作者:利奥 公号:丁香园神经时间 发布时间:2023-03-15 19:58

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脑梗死的病因分型对缺血性脑卒中的临床治疗选择及预后判断有重要价值。目前临床上常用的脑梗死病因分型系统有 TOAST（Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment，TOAST）分型和中国缺血性卒中亚型（Chinese ischemic stroke subclassification，CISS）分型。

本文详细对比 TOAST 分型与 CISS 分型的特点，以及在临床实际分型过程中的易混点，例如「穿支动脉病」与「小动脉闭塞型」是一样的吗？「腔隙性脑梗死」是一种病因分型吗？

1 TOAST 分型特点

TOAST 分型是 1993 年由美国学者制定的，被国际广泛认可，其发布具有划时代的意义。首先，TOAST 分型第 1 次将辅助检查作为分型的重要依据，影像学在脑梗死病因分型中的作用越来越重要。

其次，TOAST 分型首次明确传递了一个重要信号，即缺血性卒中不是一个病，而是一个综合征。最后，TOAST 分型奠定了不同的卒中亚型将采取完全不同的二级预防策略。

TOAST 分型将脑梗死分为 5 型：即大动脉粥样硬化、心源性栓塞、小动脉闭塞、其他病因、不明原因型。每种分型都是有明确的定义的，临床操作过程中需严格判定。下面分别简述下不同分型的诊断要点：

01. 大动脉粥样硬化：

具有颅内、颅外大动脉或其皮质分支因粥样硬化所致的明显狭窄（50%），或血管闭塞的临床表现或影像学表现。

1）临床表现：必须具有大脑皮层或脑干或小脑受累的局灶性神经系统症状。

2）颅脑影像学（CT 或 MRI）证实大脑皮质、脑干、小脑或半球皮质下梗死灶直径 > 1.5 cm。

3）辅助检查，如颈动脉超声或 DSA 证实颅内或颅外大动脉狭窄 > 50%，但应排除心源性栓塞的可能。若血管影像无异常或狭窄程度轻微，则该型诊断不能成立。

2. 心源性栓塞：由来源于心脏的栓子致病。

03. 小动脉闭塞：也可以称为腔隙性脑梗死。

临床表现为腔隙综合征，包括纯运动性卒中、纯感觉性卒中、共济失调轻偏瘫综合征、构章障碍手笨拙综合征等，无大脑皮质受累的表现。影像学病灶直径 < 1.5 cm。

若患者存在潜在心源性栓子或同侧颈内动脉颅外段狭窄 > 50%，应排除该型诊断。

4. 其他病因：少见病因引起的卒中。

如血管炎、血管畸形、凝血障碍性疾病等等。

5. 病因不明：全面检查仍未能发现病因或检查不全而病因不明确的患者，或者检查发现存在多种病因而不能确诊者。

2 TOAST 分型在临床应用中

存在的问题

TOAST 分型虽然应用极其广泛，但在临床应用过程中缺点不断显现出来，甚至现在已被很多人所诟病。TOAST 分型的缺点主要集中于大动脉粥样硬化型和小动脉闭塞型两种分型的诊断标准中。

1）大动脉粥样硬化型对狭窄程度及梗死直径有很死板的限制。该型要求必须颅内或颅外大血管狭窄程度 > 50%，且梗死直径 > 1.5 cm。

如果一个患者明确有颅内动脉粥样硬化证据的患者，狭窄程度不够但直径 > 1.5 cm；或梗死直径不够但狭窄程度很重，就不能诊断为大动脉粥样硬化型，也不能诊断为小动脉闭塞型。

2）由于大动脉粥样硬化型的严格诊断标准，大量动脉粥样硬化负荷重的脑梗死患者归入小动脉闭塞型。

3）大动脉粥样硬化型只重视狭窄程度和病灶大小，忽略了易损斑块的危害性。

4）腔隙性脑梗死的概念如今已很少使用，更多是作为影像学概念，在临床治疗决策中没有太多参考价值，在 TOAST 分型中仍然大行其道。

5）TOAST 分型中没有发病机制分型。

6）当真正严格按照 TOAST 分型评估时会发现临床中不明原因的分类过多，让人难以接受。

3 中国缺血性卒中分型：CISS 分型

介于以上这些缺点，TOAST 分型发布之后，多国学者提出了本国的改良版脑梗死病因分型。

2011 年王拥军教授联合高山教授等学者牵头提出了中国急性缺血性卒中分型——CISS 分型（图 1），这很大程度上针对 TOAST 分型的缺点进行了改良，并在大动脉粥样硬化性病因中提出了发病机制分型。

图 1. CISS 分型内容

4 TOAST 分型与 CISS 分型易混点

下面列举几个临床实际工作中发现临床医师经常容易混淆的几个点，澄清如下：

1）TOAST 分型是没有发病机制分型的，也就是说低灌注梗死、分水岭梗死等，这些概念都不是 TOAST 分型中的内容。

2）如果发现 1 根以上血管支配区的梗死病灶，在 CISS 分型中不一定就是心源性，也有可能是大动脉粥样硬化型，主动脉弓粥样硬化斑块脱落导致动脉 – 动脉栓塞，也有可能是其他病因如嗜酸性粒细胞增多症等等。

3）CISS 分型中诊断大动脉粥样硬化型不要求颅内外大血管狭窄必须大于 50%，也不要求梗死灶直径。

4）CISS 分型中没有「小动脉闭塞型」，而是「穿支动脉病」，只有 TOAST 分型中有「小动脉闭塞型」。

5）CISS 分型中的「穿支动脉病」与 TOAST 分型中的「小动脉闭塞型」完完全全是不同，连约等于号都不能划！

6）CISS 分型中没有「腔隙性脑梗死」这个概念。

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题图 | 站酷海洛