大核心梗死取栓治疗如何让患者更获益？

原创作者:DXY 整理公号:丁香园神经时间发布时间:2023-03-09 19:58

近期，来自首都医科大学附属北京天坛医院的霍晓川教授在「卒中防治下基层，青年专家在行动」讲课中分享了血管内治疗的主要进展，并重点介绍了大梗死核心取栓研究。

一、历来争议：卒中大核心梗死能否取栓？

霍教授介绍，以往指南中，对于有大核心梗死的急性缺血性卒中患者，进行取栓治疗的证据级别仅为 Ⅱb 级。大核心梗死是否进行血管内治疗不仅指南证据不足，在学术上开展研究也充满了争议，并且一直持续到 2022 年（图 1）。

图 1. 对大核心梗死取栓的争议

此外，需要引起注意的是大核心梗死取栓的临床研究证据仍然不足。现有的临床试验中，几乎都是在 ASPECTS 评分 6 分及以上，梗死体积 70 mL 以下的人群中进行的；既往 RCT 试验基本排除了梗死体积大或 ASPECTS 评分较低的患者（图 2）。因此更加需要临床试验来探索大核心梗死取栓的获益与安全性。

图 2. 既往 RCT 试验排除标准

二、问路前方：大核心梗死取栓持续探索

血管内治疗大核心梗死的合理性及定义

霍教授介绍，以往的登记性研究显示大核心梗死患者获益、死亡及出血比例参差不齐；meta 分析入组 ASPECT 评分 0～5 分、梗死体积 50 mL 或 70 mL 以上的患者，血管内治疗组与单纯药物治疗组相比，结局指标 mRS 0～2 分比例更高，症状性出血没有显著性增加，且减少了死亡比例，因此血管内治疗大核心梗死具有合理性。

临床研究中，大核心梗死的定义也至关重要。目前，定义大核心梗死的方法包括，ASPECTS 评分，CT 灌注成像（CTP）确定梗死体积以及磁共振成像中的 DWI 确定梗死体积，不同定义方法各有利弊。梗死体积采用 50 mL 还是 70 mL 定义，以及采用 ASPECTS 评分或 CTP/DWI 成像体积进行定义，仍然充满争议（图 3）。

图 3. 大核心梗死的定义和争议

三、大核心梗死取栓：研究正在涌现

霍教授介绍，国际范围内已经有 6 项关于大核心梗死取栓的研究（TENSION、LASTE、TESLA、RESCUE-Japan LIMIT、SELECT-2、ANGEL-ASPECT），本次讲座中，霍教授简要介绍了 RESCUE-Japan LIMIT 研究，并重点介绍了在 2023 ISC 上亮相的中国团队的 ANGEL-ASPECT 研究。

RESCUE-Japan LIMIT 研究是大核心梗死取栓首个 RCT 研究。该研究表明对于 ASPECTS 评分 3～5 分的患者，血管内治疗在功能性结局方面优于药物保守治疗（图 4）。日本的急诊评估流程习惯、DWI-ASPECTS 评估方式对结果的影响和静脉溶栓习惯及剂量差异等因素都可能影响研究结果在其它国家的适用性。但瑕不掩瑜，RESCUE-Japan LIMIT 已经通过强有力的临床证据填补了该领域空白。

图 4. RESCUE-Japan LIMIT 研究有效性

ANGEL-ASPECT 研究由中国团队完成，所解决的问题是对于大核心梗死的急性缺血性卒中患者，血管内治疗联合药物治疗（血管内治疗组）是否优于单纯药物治疗（对照组）。该研究纳入全国 46 家分中心，横跨 20 个省份。该研究发表于《新英格兰医学杂志》，霍教授为该论文的第一作者。霍教授介绍，综合前述大核心梗死的定义，该研究对入组标准进行了充分考虑，入组标准包括（图 5）：

1）ASPECTS 评分 3～5 分（不考虑核心梗死体积）；

2）ASPECTS 评分 0～2 分：梗死体积 70～100 mL；

3）ASPECTS 评分 > 5 分，发病时间 6～24 小时：梗死体积 70～100 mL。

图 5. ANGEL-ASPECT 研究入组标准

ANGEL-ASPECT 研究共纳入 456 例患者，其中血管内治疗组 231 例，药物治疗组 225 例。研究结果显示，两组患者基线数据无明显差异，两组中位 ASPECTS 评分均为 3 分，血管内治疗组中位梗死体积为 60.5 mL，对照组为 63 mL。有效性分析显示，血管内治疗组 90 天 mRS 评分得到了有效改善（治疗效应 1.37，95%CI：1.11-1.69，p = 0.004）（图 6）。

亚组分析显示，血管内治疗组 90 天 mRS 0～2 的患者比例为 30.0%，而对照组仅为 11.6%（治疗效应 2.62；95% CI，1.69-4.06）；血管内治疗组 90 天 mRS 0～3 的患者比例为 47.0%，对照组为 33.3%（治疗效应 1.50；95% CI，1.17-1.91）。安全性分析显示，血管内治疗组颅内出血比例增加，但症状性出血、去骨瓣减压及 90 天死亡率方面两组无显著性差异（图 7）。

图 6. ANGEL-ASPECT 研究主要结局指标

ANGEL-ASPECT 研究提示，对于中国人群，24 小时之内合并大核心梗死的前循环急性缺血性卒中患者，采用血管内治疗比单纯药物治疗有显著获益。尽管血管内治疗组颅内出血比例更高，但血管内治疗仍然为大核心梗死患者提供了救治机会和良好预后可能。ANGEL-ASPECT 研究也为急性缺血性卒中救治领域贡献了中国智慧。

四、提升预后：血管内治疗仍可更进一步

除了大核心梗死的血管内治疗，霍教授还介绍了两项与急性缺血性卒中血管内治疗有关的研究。

1）卒中神经保护：April 试验

APRIL 试验是一项探索 Aptoll 治疗急性缺血性卒中的双盲、安慰剂对照、随机、Ⅰb/Ⅱa 期临床研究。Aptoll 是 TLR4 受体的拮抗剂，可缓解下游炎症反应，减少急性卒中后免疫反应损伤。APRIL 试验比较了急性卒中后患者应用机械取栓结合 Aptoll 和机械取栓结合安慰剂的临床预后。研究发现卒中后 6 h 静脉输注 0.2 mg/Kg 的 Aptoll 并结合机械取栓可以减少急性卒中患者 90 天的死亡率和致残率，获得良好的临床结局。霍教授介绍，Aptoll 的应用在取栓成功的基础上，可使卒中患者的预后更上一个台阶，开辟了神经保护的大门。

2）血管内治疗术后血压控制：BEST-Ⅱ 研究

霍教授提到，急性卒中患者的预后可能与血压有关，但仍有待进一步研究，BEST-Ⅱ 研究是一项探索急性卒中患者血管内治疗后血压控制的随机对照试验。该研究将取栓术后患者收缩压目标值随机分为 3 组，即 ≤ 180 mmHg 组，< 160 mmHg 组，< 140 mmHg 组。研究发现患者卒中三组之间最终的梗死体积、mRS 评分均无统计学差异。因此，该研究提示急性卒中患者取栓术后一味追求更低的血压可能并不合适。

正如霍教授所讲，急性缺血性卒中的血管内治疗已经从最开始的证据的时代、技术的时代，步入到如何让患者在现有治疗基础上有更多获益的时代，期待更多的研究为患者带来更多获益。

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