DWI 阴性,一定排除脑梗死吗?

DWI 阴性,一定排除脑梗死吗?

非原创 作者:吴川杰 公号:丁香园神经时间 发布时间:2023-03-08 19:58

原文地址:DWI 阴性,一定排除脑梗死吗?

在急性脑梗死的诊断过程中,DWI 的地位举足轻重。DWI 可以在 CT、MRI(T1、T2、FLAIR)等序列不能识别急性脑梗死时,在第一时间发现脑梗死病灶。

我们知道,DWI 是一种诊断脑梗死的方法。既然如此,任何诊断方法都不可能 100% 准确。那么,有没有急性脑梗死,却在 DWI 序列没有显影呢?

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1 DWI 高信号 = 急性脑梗死?

丹麦的一名患者在 MRI 检查过程中突发脑梗死,最终 DWI 在其梗死发生后的 11 分钟即清晰的显示出了脑梗死病灶。

DWI 检查于 1992 年用于临床,它是如此的强大,以至于 2010 年美国神经科协会声明:DWI 是诊断急性脑梗死最准确的手段。(Neurology 2010.75:177-185)

临床中,大家对 DWI 的认可也是有目共睹,以至于很多人都将 DWI 高信号与脑梗死划等号,如果看不到 DWI 上面高信号,就要排除急性脑梗死。

2 DWI 阴性的急性脑梗死有多少?

您在临床中是否遇到过这样的情况,临床症状为典型的急性脑梗死表现,无奈 MRI 各个序列看了个遍,包括 DWI 没有发现任何病灶。这个的情况并不罕见,或许诸位已经遇到过。

实际上,如果我们遇到一个 DWI 没有病灶的急性脑梗死患者,很可能有以下 2 种情况:

• 疾病本身不是急性脑梗死,或许是偏头痛、脊髓炎等,DWI 当然不会显影;

• 患者确实是得了急性脑梗死,但是无奈 DWI 就是不显影。

今天我们聊的话题针对的就是第二种情况,也就是我们常说的 DWI 阴性急性脑梗死。

2015 年,英国的一位学者前瞻性的收集观察了 264 位非致残性小卒中患者的资料,并对所有患者进行了 1 年的随访。所有的患者均进行了 DWI 检查,平均的检查时间是发病后的第 4 天。(Stroke 2015.46:3142-3148)

结果表明,29% 的患者 DWI 正常,未见脑梗死病灶。这些患者都是经过诊断小组一致讨论,最终临床确定诊断为急性脑梗死。

也就是说,对于非致残性小卒中患者,近 1/3 的患者 DWI 上不显影。

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为了证明这个结果不是偏倚所致,作者进行了系统评价,一共纳入了 978 例非致残性急性脑梗死患者。结果表明,21% 的患者是 DWI 阴性脑卒中。

需要注意的是,上面的这个数据的对象是非致残性小卒中。

2017 年发表在 Neurology 杂志上的一篇 Meta 分析,纳入了 1992 年 DWI 进入临床到 2016 年的相关文献,一共 3236 例患者的数据。(Neurology 2017.89:256-262)

结果表明,对于所有急性脑梗死患者,6.8% 的患者会在发病 72 h 内的 DWI 上没有病灶,也就是 DWI 阴性急性脑梗死。

这说明,无论是对于小卒中还是所有的急性脑梗死,DWI 阴性不是不罕见,而是非常常见。

3 哪些情况更容易出现 DWI 阴性脑梗死?

既然 DWI 阴性的急性脑梗死相当的常见,那么很多人可能就想知道,究竟哪些急性脑梗死在 DWI 上不显示病灶呢?

1)首先是小卒中

这个似乎非常合乎逻辑,毕竟症状越轻的急性脑梗死,病灶一般也都越小,那么就有可能被 DWI 漏掉,DWI 扫描也有层厚,万一病灶就在两层扫描之间呢?

这点也可以从上面的 2 篇文章中得到验证,可以看到小卒中要比所有卒中的 DWI 阴性比例更高(平均 21% vs 6.8%)。

2)其次是后循环的急性脑梗死

已经有多项研究都表明,后循环的脑梗死更容易出现 DWI 阴性。Edlow 等研究表明,后循环的急性脑梗死出现 DWI 阴性的可能是前循环的 5 倍。(Neurology 2017.89:256-262)

3)还有发病到 DWI 的时间短

DWI 最早可以在脑梗死后 11 分钟就显影。但是每个人都不相同,一定会有人更早的显影,也一定会有人更晚。

因此,理论上讲,如果发病到 DWI 检查的时间间隔越短,出现 DWI 阴性的可能就越大。有研究表明,发病 6 小时内和 6 小时后进行 DWI 检查的阴性比例分别为 13.7% 和 5.9%。(ANJR 1998. 19:1061-1066)

笔者曾经遇到过一例患者,临床诊断脑梗死没有任何问题,但是 DWI 就是没有病灶,终于患者在第 3 次 MRI 检查时,发现了 DWI 上位于桥脑的一个小病灶。

其实,回头想想,这样做又是在证明些什么呢?何必呢?

4 急性脑梗死 DWI 正常,理论上讲完全可以

其实,急性脑梗死 DWI 不显影完全合情合理,不要理解不了。

从哲学上讲,一切事物都是变化发展的,存在了无限多的可能性。DWI 的敏感性不是 100%,假如那个小小的梗死恰好在两层扫描之间 ……

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从医学上讲,DWI 信号改变的基础是脑血流中断后代谢障碍引起的细胞毒性水肿。如上图所示,如果患者的脑细胞处于功能丧失,但是尚未出现明显毒性水肿。这时候就可能会出现 DWI 阴性的急性脑梗死。(Nature 1999; 399:A7-14)

5 吴川杰说

1)无论是何种原因所致,DWI 阴性的急性脑梗死是很常见的。这就提示我们,对于 DWI 没有显影的时候,大可不必反复的进行 MRI 检查来求证什么。当然有一个前提就是患者确实是急性脑梗死,并非我们说的 Stroke Mimics。

2)我相信看到这里,你已经基本可以理解和接受,部分急性脑梗死确实 DWI 没有病灶的事实。这样的情况,我们称之为 DWI 阴性的急性脑梗死,这个比例大概是 6.8~29% 不等。

3)那么,问题是如果 DWI 确实显示了急性脑梗死的病灶,这又代表什么呢?

4)我们知道,DWI 信号改变的基础是脑血流中断后代谢障碍引起的细胞毒性水肿。临床中我们一般都认为 DWI 高信号的区域代表的是已经发生梗死的脑组织。在静脉溶栓或机械取栓的相关研究中,我们也常常使用 DWI 代表核心梗死来判断患者的缺血半暗带。

5)最后的问题是,既然我们认为 DWI 高信号 = 梗死的脑组织;同时我们也都知道,脑神经细胞是不能死而复生的,那么,您有没有曾经思考过,急性脑梗死的 DWI 病灶,会不会先是出现、然后再缩小甚至消失呢?

您见过这样的情况吗?

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*本文转载自「吴川杰说」,作者 吴川杰,感谢授权!*

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