腕管综合征有何表现？如何鉴别？
非原创 作者:陈志兴 公号:丁香园神经时间 发布时间:2023-03-07 20:27
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腕管综合征是神经科和骨科常见病，是由于正中神经在腕部受压而引起的一系列症状。
易患因素
① 职业因素：如家庭妇女、打字员、木工、推拿师等长期从事和手部活动有关的职业人群。
② 疾病因素：腱鞘囊肿、神经鞘膜瘤、脂肪瘤、外伤后血肿机化等局部因素导致正中神经受压引起。另外一些内科系统疾病，如糖尿病、甲状腺功能亢进、风湿病、关节炎、红斑狼疮、肢端肥大症等也可诱发该病。
③ 生理因素：妊娠和生产的妇女易患此病，尤其在妊娠后期，但此类患者多在生产 2 周后自然缓解。
临床表现
临床主要表现为患侧手腕及手指麻木、针刺感和疼痛，若单侧发病，多为优势手侧。其次可有手部无力、酸胀、笨拙，手指僵硬，不能屈曲等表现，常在做家务、骑电动车、看报纸、打电话时诱发。
严重的患者甚至会在夜间休息时被麻醒，在不停甩手后症状缓解。
病理生理
本病早期是以髓鞘脱失为主，主要影响感觉神经纤维，故多数患者早期主要表现为麻木和疼痛症状。当病情进一步发展，则会继发轴索变性，当累及到运动神经纤维时，会出现手指无力、易疲劳、不能持重物等表现，部分患者还可出现手部大鱼际处肌肉萎缩现象。
查体表现
感觉异常：在正中神经分布范围内，除麻木和疼痛外，还可出现两点辨别觉和痛温觉的减弱或消失。
值得注意的是，在腕管综合征时手掌大鱼际处表面皮肤感觉正常（支配手掌大鱼际处表面皮肤的手掌支在腕以上 3 cm 处就已经分出）。
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正中神经感觉支配区
腕管综合症的刺激性试验
① Tinel 征（叩击实验）：
将患者手腕平放在桌子上，检查者用食指或中指从近端到远端轻叩患者正中神经。如患者出现拇指、食指和中指有「放电」样麻木感，即为阳性（敏感性 60%，特异性 67%）。
② Phalen’s 实验（屈腕实验）：
屈肘、前臂上举，双腕同时屈曲 90°，持续 60 秒。如患者 60 秒内出现桡侧半手指有麻木感或刺痛感，即为阳性（敏感性 75%，特异性 47%）。
电生理表现
腕管综合征诊断和严重程度判断标准：
① 轻度腕管综合征：正中神经感觉潜伏期或手掌混合神经潜伏期稍延长和感觉神经电位波幅降低。
② 中度腕管综合征：正中神经末端感觉、运动神经电位潜伏期均延长。
③ 重度腕管综合征：正中神经末端运动潜伏期延长伴有动作电位波幅减低或消失，感觉神经电位潜伏期延长伴有波幅减低或消失，肌电图检查异常。
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常见神经传导异常类型
正中神经、尺神经和桡神经感觉检查比较方法：
在针对该病的检查中，如仅通过测量正中神经运动末端潜伏时和感觉传导潜伏时来诊断该病有时不够敏感，尤其是针对临床上非常早期的患者。
这些患者往往临床症状很典型，但常规正中神经感觉及运动神经检查却正常，此时便需要通过正中神经与尺神经或桡神经感觉检查比较的方法进行诊断。
当正中神经感觉传导潜伏时较尺神经或桡神经潜伏时延长大于 0.4 毫秒时认为异常。
① 正中和尺神经手掌-腕混合神经潜伏时比较
此方法优点为它研究的是混合神经，而混合神经纤维里包括既有运动又有感觉纤维，而其中的感觉神经纤维对脱髓鞘改变非常敏感。
② 正中和尺神经无名指-腕感觉神经潜伏时比较
由于无名指同时接受正中神经和尺神经支配，所以，当刺激点和记录点距离相等时，可比较它们的潜伏时。
③ 正中神经和桡神经拇指感觉神经潜伏时比较
由于拇指即接受正中神经支配又接受桡神经支配，所以，当刺激点和记录点距离相等时，可比较它们的潜伏时。此方法多用于患者同时有尺神经病变而不能和正中神经做比较时。
如果通过常规和上述正中和尺神经比较法检查仍不能确定诊断的，则需采用正中神经节段检查法（inching 法）来检查。
在此检查中，不论运动还是感觉传导，刺激电极均位于腕横纹远端 4 cm 和近端 2 cm 之间，每隔 1 cm 作为一个刺激点，分别给予刺激，至少刺激六个点。
任意两点之间潜伏时差大于 0.4 毫秒，则提示正中神经在此处有轻微受压。
针电极肌电图检查
主要检查是否有轴索损害及轴索损害的程度。腕管综合征患者肌电图检查最关键的肌肉是拇短展肌。
典型表现
早期或很轻的患者，只有髓鞘脱失时，拇短展肌通常正常。当继发轴索变性时，拇短展肌可出现失神经电位，如纤颤电位、正锐波或神经再生电位等。
注意事项
应至少检查两块正中神经支配的近端肌肉以除外近端正中神经病。至少两块非正中神经支配但又来自 C8～T1 的肌肉以除外臂丛下干损害或 C8～T1 神经根病。
鉴别诊断
① 与颈椎病鉴别
颈椎病除腕部症状外，多伴有颈部疼痛等症状，通过上肢肌电图和颈椎 MRI 检查可鉴别。
② 与近端正中神经病鉴别
旋前圆肌综合征：该病临床表现为旋前圆肌处疼痛和压痛，感觉障碍除了出现在拇指、示指、中指和无名指桡侧半外，大鱼际处也可出现明显感觉异常。肌电图异常主要表现在第 2、3 指深屈肌、拇长屈肌上，而拇短展肌和旋前圆肌通常正常。
前骨间神经病：由于前骨间神经是一纯运动神经，不含有感觉皮支，故此类患者无感觉异常。另外，由于其主要支配拇长屈肌、第 2、3 指深屈肌、旋前方肌，该神经损伤时会导致拇长屈肌、第 2、3 指深屈肌无力。临床表现为示指和拇指关节不能屈曲，故患侧手无法做出「OK」的手势。
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排版｜时间胶囊
投稿邮箱｜zhangjing3@dxy.cn
文图｜作者提供 审核专家｜王明月副主任医师
参考资料：《肌电图诊断与临床应用》第 2 版
