头晕问诊及查体攻略,快收藏!

头晕问诊及查体攻略,快收藏!

原创 作者:郭格 公号:丁香园神经时间 发布时间:2023-03-06 19:58

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神经科引起头晕的原因很多,如何早期快速找到原因,问诊、查体至关重要,其中,前庭系统也起着关键作用。

1 前庭系统的解剖和生理

01、内耳迷路

虽只属于平衡系统的一个组成部分,但大部分眩晕/头晕可能与它有关,每侧内耳,包含三个半规管(水平、前、后)和两个耳石器(椭圆囊和球囊),前者感受头部的角加速度运动,后者感受包括重力作用在内的直线加速运动。

02、前庭神经

前庭神经上支包含来自前半规管、水平半规管和椭圆囊的传入神经纤维,前庭神经下支则包含来自后半规管和球囊的传入神经纤维,前庭神经在前庭神经节换元后进入内听道,位于蜗神经后侧并与之共同组成前庭 – 耳蜗神经或脑神经。

03、迷路的血液供应

供应内耳的内听动脉通常来自小脑前下动脉,偶尔来自基底动脉。内听动脉的一个分支称为前庭前动脉,滋养前半规管、水平半规管和椭圆囊(与前庭神经上支支配的区域相同)。

内听动脉延续为耳蜗总动脉,后者分为两个终末支:a. 前庭-耳蜗动脉,滋养后半规管和球囊(与前庭神经下支支配的区域相同)以及耳蜗的基底部;b. 耳蜗主动脉,滋养耳蜗的其它大部分区域。

04、前庭的中枢传导通路

前庭的传入通路起始于位于颞骨的 Scarpa’s 神经节(前庭神经节),前庭神经节的投射纤维终止于脑干内前庭核二级神经元,这些神经元再发出轴突投射到:a. 丘脑-大脑皮层;b.  内侧纵束(MLF)到眼动神经核;c. 脊髓;d. 小脑;e. 延髓自主神经中枢。

这种解剖结构,解释了急性前庭病变患者的各种临床表现:a. 旋转性幻觉(眩晕);b. 眼球震颤;c. 倾倒;d. 共济失调步态;e. 恶心、呕吐及出汗等自主神经症状。

2 头晕与眩晕的问诊

01、症状界定

1)眩晕是一种运动性幻觉,如常见的旋转性眩晕或「真性」眩晕,多提示半规管或中枢神经通路病变。眩晕病人有明显的自身或外界旋转感,当病人确实看到外物旋转时,很可能伴有眼球震颤。

「真性」眩晕患者常伴有平衡障碍、步态不稳(或偏斜)、恶心和呕吐等其他症状。

2)头晕,患者常用头重脚轻感、倾倒感、摇晃感以及踩棉花感来进行描述。可见于前庭系统疾患,尤其是非急性期病变,也可见于一些内科疾病(如贫血、低血糖、心脏病)或心理障碍性疾病。

02、起病形式

1)急性/慢性起病:急性起病多见于急性前庭外周或中枢病变,如 BPPV、前庭神经炎、后循环 TIA/卒中、突发性耳聋等,慢性起病多见于慢性前庭功能减退、心因性等;

2)静息状态下起病/活动时起病:活动后起病多见于急性或慢性的前庭病变。

03、自发发作/诱发发作

• 头位改变诱发多见于良性阵发性位置性眩晕(BPPV)、其他位置性眩晕;

• 急性前庭综合征多为自发发作;

• 移动的视觉图案诱发发作多见于视觉性眩晕;

• 电梯或其他密闭空间、人群拥挤、高空或室外环境下发作多见于惊恐发作;

• 大声喊、瓦氏动作多提示淋巴瘘综合征;

• 站立时发作需考虑有无直立性低血压。

04、有无先兆

• 偏头痛性眩晕,发作前可有先兆;

• 梅尼埃病,发作前可有耳蜗症状.

05、持续时间(对诊断有重要意义)

• 持续数秒钟,常见于前庭性眩晕、心律失常、BPPV;

• 持续几分钟,常见于 TIA、惊恐发作、偏头痛性眩晕;

• 持续 20 分钟至数小时,常见于梅尼埃病、偏头痛性眩晕;

• 持续数天至数周,常见于前庭神经炎、脑干/小脑卒中或脱髓鞘、偏头痛性眩晕;

• 持续性,常见于神经系统疾病、双侧前庭功能减退、慢性中毒、心因性。

06、诱发加重或缓解因素

应注意是头动不耐受,还是特定头位变化才会诱发或加重原有头晕。

07、伴随症状

1)有无畏光、畏声,「觉得看东西较难受」不想睁眼,还是「觉得光线刺眼」不想睁眼,嘱其睁眼后未见自发性眼震者往往由于「畏光」的缘故,注意鉴别偏头痛性眩晕;

2)耳鸣、耳闷、耳胀及听力下降:注意鉴别梅尼埃病、自身免疫性内耳疾病、听神经瘤;

3)黑曚、晕厥:注意鉴别血管迷走反射病变、直立性低血压、心律失常;

4)结膜充血、皮疹、肾脏疾病、关节炎:自身免疫性内耳疾病;

5)心悸、气短、震颤、胡思乱想、惊恐发作:焦虑性疾病;

6)复视、言语不清晰、吞咽困难、声音嘶哑、肢体/面部麻木无力:后循环缺血。

08、发作次数、频率

是首次发作还是频繁发作。

09、现病史与既往史

• 起病前有无感染史:鉴别前庭神经炎/前庭神经元炎;

• 头外伤史:鉴别良性阵发性位置性眩晕(BPPV);

• 服药史:是否服用有前庭毒性的药物;

• 另外应注意询问有无药物引起的体位性低血压所致头晕、女性应询问头晕是否和月经有关、既往是否有耳疾、既往有无头痛史(围绕偏头痛的核心症状去问)。

10、有无家族史

11、精神心理评估

借助量表评估是否合并焦虑抑郁。

3 头晕与眩晕的查体要点

01、眼球震颤

有无自发性眼震,如有眼震,应记录眼震的性质和方向——水平、垂直或扭转眼震,快相朝向哪侧,应观察不同眼位的眼震(9 个眼位)

单侧前庭周围性损害:快相朝向健侧的水平眼震,且向健侧凝视时眼震更强,向患侧凝视时眼震减弱或消失,即 Alexander 定律,眼震可被固视抑制但方向不会改变;

中枢性眼震表现多种多样,可不被固视抑制。

凝视诱发眼震(GEN):眼震快相可随凝视方向的改变而改变,提示中枢(固视抑制系统)受损

摇头眼震(HSN):头前倾 20-30°,以 2 HZ 的频率左右摇动头部 15 秒,摇头停止后出现至少 5 秒的眼震为阳性,可反映双侧前庭功能速度储存机制的不对称性。

单侧前庭周围损害时,HSN 常朝向健侧,中枢性的摇头眼震表现多种多样。

02、甩头试验

又称头脉冲试验(HIT),评估前庭-眼反射通路高频功能

检查方法:检查者与患者面对面而坐,嘱患者双眼紧盯检查鼻尖,颈部保持放松,检查者双手扶住患者头部,快速将头转向一侧(10~20°),正常人双眼始终能盯住检查者鼻尖,如眼球未能盯紧鼻尖而出现了纠正性的扫视,即为阳性。

外周前庭病变,HIT 阳性;

急性前庭综合征患者,如 HIT 阴性,应警惕中枢前庭病变。

03、听力粗测

Rinne 试验:气导大于骨导 – 神进性耳聋,骨导大于气导 – 传导性耳聋;Weber 试验:神经性耳聋时,由于气导大于骨导,病人感到健侧音响较强,传导性耳聋时,由于骨导大于气导,病人感到患侧的音响较强。

04、卧立位血压监测

了解有无体位性低血压(收缩压至少下降 20 mmHg 或舒张压至少下降 10 mmHg 有诊断意义)。

05、其他

加强闭目难立试验、原地踏步试验、闭眼直线行走试验、位置性试验(变位试验):Dix-Hallpike 试验、Roll 试验等。

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