血脂 7 项怎么看?一文搞定!

血脂 7 项怎么看?一文搞定!

非原创 作者:木木 公号:丁香园神经时间 发布时间:2023-03-04 20:05

原文地址:血脂 7 项怎么看?一文搞定!

无论是健康体检者还是糖尿病、高血压、高脂血症的患者,作为医生,开具血脂四项、血脂七项的检查是非常普遍的。但是各项指标该怎么看?其中 T2DM 患者的血脂又有什么特点,该如何指导其治疗方案?

01 血脂检查查什么?

血脂是血清中的胆固醇、甘油三酯、类脂的总称,临床中密切关注的主要是胆固醇和甘油三酯。

胆固醇:主要以游离胆固醇及胆固醇酯的形式存在。

甘油三酯:是甘油分子中的 3 个羟基被脂肪酸酯化而形成。

胆固醇与甘油三酯分别与载脂蛋白结合,即成为脂蛋白。

血脂不溶于水,必须与特殊的蛋白质「即载脂蛋白」结合形成脂蛋白才能溶于血液,被运送至组织进行代谢。

一般健康体检查血脂四项:TC(总胆固醇)、TG(甘油三酯)、LDL-C(低密度脂蛋白胆固醇)、HDL-C(高密度脂蛋白胆固醇)。

全面检查查血脂七项:血脂四项 +  Apo A1、Apo B 和 Lp(a),其中Apo A1、Apo B 和 Lp(a)的临床应用价值正在日益受到关注。

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各项指标及参考值

图源:作者

02 各项指标怎么看?

❆ 总胆固醇(TC)是胆固醇之总和

TC的合适水平是 < 5.2 mmol/L,≥ 5.2且 < 6.2 mmol/L 处于边缘水平,≥ 6.2 mmol/L 属于升高。

TC 是指血液中各种脂蛋白所含胆固醇的总和,当TC 单独升高,可以诊断为高胆固醇血症,临床首选他汀类药物治疗。TC 水平对 ASCVD 发病危险有预测作用。

糖尿病患者 TC > 3.1mmol/L,就要开始治疗。无基础疾病的健康人群 TC > 7.2 mmol/L,也应该开始治疗。

❆ LDL-C 是坏胆固醇

LDL-C的理想水平 < 2.6 mmol/L,合适水平 < 3.4 mmol/L,≥ 3.4 且 < 4.1 mmol/L 处于边缘水平,≥ 4.1 mmol/L 属于升高。

LDL-C 增高是动脉粥样硬化发生、发展的主要危险因素,LDL-C 负责把胆固醇由肝脏运输到斑块内,增加了 ASCVD 发病风险。

一般情况下,LDL-C 与 TC 相平行,但 TC 水平也受 HDL-C 水平影响,故 LDL-C 能更好评估 ASCVD 的危险性,降低 LDL-C 水平是防治 ASCVD 的重要策略之一,也是血脂异常防治的首要目标。

❆ HDL-C 是好胆固醇

高密度脂蛋白是血液中密度最高、颗粒最小的的脂蛋白,高密度脂蛋白负责把斑块内的胆固醇运输至肝脏进行分解代谢,即胆固醇逆转运,减少胆固醇在血管壁的沉积,起到抗动脉硬化作用。

HDL-C < 1.0 mmol/L 属于降低,HDL-C 单独降低可以诊断为低 HDL-C 血症,但临床中单独 HDL-C 降低的情况较少。如果患者 HDL-C 降低,表示被逆转录的胆固醇的减少,预示着患心血管疾病的风险增高,需要结合其他血脂结果进行药物调整。

❆ 甘油三酯 TG 升高是心血管剩留风险的重要组分

TG 的合适水平是 < 1.7 mmol/L,≥ 1.7 且 < 2.3 mmol/L 处于边缘升高,≥ 2.3 mmol/L 属于升高。

当 TG 单独升高可诊断为高 TG 血症,轻度升高可先控制饮食、增加运动等,如依然升高,首选贝特类进行治疗。当 TC、TG 同时升高可诊断为混合型高脂血症。

当 TG 轻至中度升高,VLDL 及其残粒(颗粒更小的 VLDL)等增多,具有直接致动脉粥样硬化的作用,同时也可能影响 LDL 或 HDL。

当 TG 中重度增高时(通常认为 ≥ 5.6 mmol/L),可增加胰腺炎发病风险。TG 升高除了可以直接增加 ASCVD 的发病风险外,其升高还与心血管剩留风险有关。

但应该注意,同一人 TG 水平受饮食和不同时间等因素的影响较大,所以同一人在多次查 TG 时,化验值差异可能比较大。

心血管剩留风险为经过以目前临床证据为指导的标准治疗后,患者仍然存在发生大血管、微血管事件的风险,即患者的高胆固醇血症、高血压、高血糖、肥胖以及不健康生活方式已经得到治疗和改善后,仍然会出现血管事件。

2011 年版《甘油三酯增高的血脂异常防治专家共识》中明确将高 TG 包括低 HDL-C 视为心血管剩留风险的重要组分。

ACCORD-Lipid 研究显示,在 2 型糖尿病患者中,即使他汀治疗 LDL-C 已达标,TG 增高和 HDL-C 降低的患者与 TG 正常人群相比,心血管剩留危险增加 70%。

可见,除了要关注 LDL-C 对 ASCVD 的直接影响外,还要关注低 HDL-C 和高 TG 相关的心血管剩留风险。

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❆ 载脂蛋白 A1(Apo A1)是「年轻的好胆固醇」

正常人群血清 Apo A1 水平多在 1.2 ~ 1.6 g/L 范围内,女性略高于男性。HDL 颗粒蛋白质成分「即载脂蛋白」约占 50%,蛋白质中 Apo A1 约占 65 ~ 75%,而其他载脂蛋白中 Apo A1 极少。

所以血清 Apo A1 可以反应 HDL 水平,与 HDL-C 水平呈正相关,它与 HDL-C 一样,对心血管有保护作用。其中血清 Apo A1 < 1.2 g/L 的人群易患冠心病 。

❆ 载脂蛋白 B(Apo B)是「年轻的坏胆固醇」

正常人群中血清 Apo B 多在 0.8 ~ 1.1 g/L 范围内,正常情况下,每个 LDL、IDL、Lp(a)颗粒中均含有 1 分子 Apo B,因 LDL 占绝大多数,大约 90% 的 Apo B 分布在 LDL 中。Apo B 可代表 LDL 水平,与 LDL-C 呈正相关。

Apo B 与 LDL-C 一样,可促进 ASCVD 的发生。 当 > 1.2 g/L 时,冠心病发生风险增高,尤其是伴有肥胖、糖尿病、高 TG 血症时,甚至当患者 LDL-C 较低,而 Apo B 升高时,患者也有高 ASCVD 发病风险。

欧洲 2019 版血脂防治指南提出,Apo B 有可能成为 LDL-C 的替代物,成为血脂筛查、诊断和治疗的指标。

❆ 脂蛋白(a)「Lp(a)」是「遗传下来的坏脂蛋白」

血清 Lp(a)浓度主要与遗传有关,基本不受性别、年龄、体重和大多数降胆固醇药物的影响,大部分正常人在 200 mg/L 以下。

Lp(a)富含胆固醇,可促进动脉粥样硬化,还能促进血管炎症,当 Lp(a)和 LDL-C 同时升高,表明患 ASCVD 风险增高。同时,Lp(a) 水平可能有助于识别遗传性 Lp(a) 水平高的人,此部分人终生患 ASCVD 风险高。

此外,Lp(a)增高还可见于各种急性时相反应、肾病综合征、糖尿病肾病、妊娠和长期服用生长激素等。在排除以上致 Lp(a)升高的情况下,Lp(a)浓度增加才可被认为是 ASCVD 的独立危险因素。

03 T2DM 患者血脂谱以混合型血脂紊乱为主

2 型糖尿病患者常见血脂异常特点

1、空腹和餐后 TG 水平升高,即使在空腹血糖、 TG 水平控制正常后往往还存在餐后高 TG 血症。

2、HDL-C 水平降低。

3、血清总胆固醇「TC」水平和 LDL-C 正常或轻度升高,且 LDL-C 发生质变,小而致密的 LDL-C 水平升高。

4、富含 TG 脂蛋白的载脂蛋白(apo)B-100 和 apo B-48 水平升高,apoC III 水平升高,apo C II / apo C III 以及 apo C III / apo-E 的比值升高。

2 型糖尿病患者调脂目标设定严格

由于 T2DM 患者本身发生 ASCVD 的风险就高于常人,故 T2DM 患者调脂目标设定更为严格。而 LDL-C 在血脂检测中占有非常重要的地位,是进行危险评估以及启动治疗等的重要参考的指标。

T2DM 患者 ASCVD 高危人群调脂的主要目标设定为 LDL-C < 2.6 mmol/L,次要目标 Non-HDL-C < 3.4 mmol/L,其他目标 TG < 1.7 mmol/L(剩留血管风险)。

T2DM 患者 ASCVD 极高危人群调脂的主要目标为 LDL-C < 1.8 mmol/L,次要目标 Non-HDL-C < 2.6 mmol/L,其他目标 TG < 1.7 mmol/L(剩留血管风险)。

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图源:作者

图释:2016 年版中国成人血脂异常防治指南将调脂治疗设置目标值

✩ 本文仅供医疗卫生等专业人士参考

策划 | 琦敏、戴冬君

投稿地址 | zhangjing3@dxy.cn

题图 | 站酷海洛

参考文献:

[1] 血脂异常基层诊疗指南 (实践版· 2019)[J]. 中华全科医师杂志,2019(05):417-421.

[2] 中国成人血脂异常防治指南修订联合委员会. 中国成人血脂异常防治指南(2016 年修订版). 中国循环杂志. 2016, 31(10);937-950.

[3] 丁文清, 董虹孛, 米杰. 中国儿童青少年血脂异常流行现状 Meta 分析 [J]. 中华流行病学杂志, 2015, 36(01):71-77.

[4] 甘油三酯增高的血脂异常防治中国专家共识 [J]. 中国医学前沿杂志, 2011, 3(5);115-120.

[5] 中国 2 型糖尿病合并血脂异常防治专家共识(2017 年修订版)[J]. 中华内分泌代谢杂志, 2017, 33(11);925-936.

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