MRI 示「腔隙性脑梗死」，需要吃阿司匹林、他汀吗？

非原创 作者:吴川杰 公号:丁香园神经时间 发布时间:2023-03-02 19:58

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接诊患者时，你一定经历过这样的场景：

患者惊慌的拿着既往的头核磁报告单：腔隙性脑梗塞，诉前段时间有点头晕，去当地医院就诊，进行了头核磁共振检查，结果竟然显示得了脑梗死……

图 1. 患者的头核磁报告单

记得有一个患者因此十分焦虑，自觉时日已经不多，一路北上来京就医。就诊期间，患者反复问我：医生，你说我还能活几天？你告诉我吧，我能接受。

我了解到患者目前并未特殊不适，觉得自己命不久矣，尤其是在网络上查完之后……

到这里，我基本已经猜到了八九不离十。相似的情景每天我都能遇到。我说别着急，我估计你没什么大问题，核磁片子拿来看看。

1 「可怕的」腔隙性脑梗死

我看了看那张核磁共振检查报告单，上面显示这个检查和报告来自某省知名三甲医院，是该省最好的综合性医院。

图 2. 患者的头核磁影像

我们知道，影像报告单除了诊断外，上面一般还有一大段的影像描述：

这个描述，倒是和核磁共振检查的片子所见基本相符。问题是，这些异常信号是「腔隙性脑梗死」吗？

2 什么是「腔隙性脑梗死」？

说起「腔隙性脑梗死」，那就不得不提这个名词的发明人，神经科领域的一个祖师爷级的人物——Miller Fisher。

1965 年，美国麻省总医院神经内科 Miller Fisher 在前人研究的基础上，系统研究了 1042 个成年人的脑尸检结果，提出「腔隙性脑梗死」的概念，发表于 1965 年的 Neurology 杂志（PMID：14315302）。

他提出 Lacunes 是局限于脑深部的梗死灶（Lacunes may be defined as ischemic infarcts of restricted size in the deeper parts of the brain……）。

由 Fisher 的定义可以看出，腔隙性脑梗死就是脑梗死的一种，至于「脑深部」、「直径不超过多少」，这些都是形容词，核心还是「脑梗死」。

所以，腔隙性脑梗死的影像学信号表现就是脑梗死的信号表现，慢性期后空腔内填满脑脊液，腔隙性脑梗死在 MRI 上表现为 T1 低信号、T2 高信号、FLAIR 低信号，和脑脊液信号一致。

2013 年，STRIVE 协作组提出了脑小血管病的影像学报告规范（PMID：23867200），将脑小血管病分为以下几种：

• 近期皮质下梗死 Recent small subcortical infarct 

• 推测血管源性腔隙 Lacune of presumed vascular origin 

• 推测血管源性 MRI 白质高信号或 CT 低密度 WMH（MRI）or hypodensity（CT）of presumed vascular origin 

• 血管周围间隙 Perivascular space 

• 微出血 Microbleed 

• 脑萎缩 Atrophy 

咱们今天聊的这例患者，属于陈旧性的腔隙性脑梗死，基本就是上述分类的第 2 种——血管源性腔隙。

STRIVE 对「血管源性腔隙」的定义是：

圆形或椭圆形，皮质下，脑脊液填满的空腔，由既往的传统动脉供血区急性脑深部的梗死或出血所致。在 FLAIR 上常表现为中心脑脊液信号周围环绕高信号。

再来看看，今天我们聊的这名患者的片子和影像学表现：

双侧额顶枕叶皮层下白质区、双侧侧脑室旁、半卵圆中心见多发小片状稍长 T1、稍长 T2 信号，边界欠清，无明显占位效应，T2 FLAIR 示病灶成高信号……

这明显不是腔隙性脑梗死的表现，这明显是脑白质病变（正规的称呼是脑白质高信号）的影像表现啊！

3 什么是「脑白质病变、脑白质高信号」？

脑白质病变，就是上述脑小血管病 5 分类中的第 3 类：WMH（MRI）or hypodensity（CT）of presumed vascular origin（推测血管源性 MRI 白质高信号或 CT 低密度）。

大家也经常称呼其为：脑白质病变、脑白质变性、脑白质脱髓鞘、脑白质疏松等。

注：本文所讲的脑白质病变仅指缺血性，不包括其他遗传性、代谢性等原因所致的脑白质病变。

STRIVE 对「脑白质病变」的定义是：CT 上低密度；MRI T1 像等信号或低信号，T2 和 FLAIR 上高信号，不同于脑脊液的信号。

至此，已经十分清楚，今天聊的这例患者的 MRI 应该诊断为脑白质病变，更准确应该诊断为：推测血管源性 MRI T2 白质高信号，而不是那个吓人的「腔隙性脑梗死」。

4 如何区分「腔隙性脑梗死」和「脑白质病变」？

关于「腔隙性脑梗死」和「脑白质病变」有什么区别和联系，可以用下面一张表简单的区分：

5 吴川杰说

脑白质病变在普通老年人群中的检出率极高，有研究表明，研究表明，70 岁以上人群中，90% 的都会有脑白质病变。而 75 岁以上的人群中，脑白质病变的比例更是高达 98.2%（PMID：27980126）。

在实际临床工作中，我个人觉得，脑白质病变的比例比上述更高。据我观察，可以说在 50 岁以上的人群中，用 3.0 T 的核磁检查，几乎都会显示脑白质病变。

因此，我经常把多数的脑白质病变成比作脑老化的结果，比喻成我们的白头发和皮肤皱纹，到一定年龄难以避免。

然而，话说腔隙性脑梗死，首先这个名称十分吓人，与不良预后的相关性大。过多的诊断给患者造成了很多不必要的恐慌，也可能错误的预估了临床预后，让没有必要服用阿司匹林、他汀的人群长期服药。

故，腔隙性脑梗死，皆非「腔隙性脑梗死」，是名「腔隙性脑梗死」。

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投稿｜zhangjing3@dxy.cn

题图｜站酷海洛