MRI 示「腔隙性脑梗死」,需要吃阿司匹林、他汀吗?

MRI 示「腔隙性脑梗死」,需要吃阿司匹林、他汀吗?

非原创 作者:吴川杰 公号:丁香园神经时间 发布时间:2023-03-02 19:58

原文地址:MRI 示「腔隙性脑梗死」,需要吃阿司匹林、他汀吗?

接诊患者时,你一定经历过这样的场景:

患者惊慌的拿着既往的头核磁报告单:腔隙性脑梗塞,诉前段时间有点头晕,去当地医院就诊,进行了头核磁共振检查,结果竟然显示得了脑梗死……

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图 1. 患者的头核磁报告单

记得有一个患者因此十分焦虑,自觉时日已经不多,一路北上来京就医。就诊期间,患者反复问我:医生,你说我还能活几天?你告诉我吧,我能接受。

我了解到患者目前并未特殊不适,觉得自己命不久矣,尤其是在网络上查完之后……

到这里,我基本已经猜到了八九不离十。相似的情景每天我都能遇到。我说别着急,我估计你没什么大问题,核磁片子拿来看看。

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1 「可怕的」腔隙性脑梗死

我看了看那张核磁共振检查报告单,上面显示这个检查和报告来自某省知名三甲医院,是该省最好的综合性医院。

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图 2. 患者的头核磁影像

我们知道,影像报告单除了诊断外,上面一般还有一大段的影像描述:

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这个描述,倒是和核磁共振检查的片子所见基本相符。问题是,这些异常信号是「腔隙性脑梗死」吗?

2 什么是「腔隙性脑梗死」?

说起「腔隙性脑梗死」,那就不得不提这个名词的发明人,神经科领域的一个祖师爷级的人物——Miller Fisher。

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1965 年,美国麻省总医院神经内科 Miller Fisher 在前人研究的基础上,系统研究了 1042 个成年人的脑尸检结果,提出「腔隙性脑梗死」的概念,发表于 1965 年的 Neurology 杂志(PMID:14315302)。

他提出 Lacunes 是局限于脑深部的梗死灶(Lacunes may be defined as ischemic infarcts of restricted size in the deeper parts of the brain……)。

由 Fisher 的定义可以看出,腔隙性脑梗死就是脑梗死的一种,至于「脑深部」、「直径不超过多少」,这些都是形容词,核心还是「脑梗死」。

所以,腔隙性脑梗死的影像学信号表现就是脑梗死的信号表现,慢性期后空腔内填满脑脊液,腔隙性脑梗死在 MRI 上表现为 T1 低信号、T2 高信号、FLAIR 低信号,和脑脊液信号一致。

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2013 年,STRIVE 协作组提出了脑小血管病的影像学报告规范(PMID:23867200),将脑小血管病分为以下几种

 近期皮质下梗死 Recent small subcortical infarct 

 推测血管源性腔隙 Lacune of presumed vascular origin 

 推测血管源性 MRI 白质高信号或 CT 低密度 WMH(MRI)or hypodensity(CT)of presumed vascular origin 

 血管周围间隙 Perivascular space 

 微出血 Microbleed 

 脑萎缩 Atrophy 

咱们今天聊的这例患者,属于陈旧性的腔隙性脑梗死,基本就是上述分类的第 2 种——血管源性腔隙。

STRIVE 对「血管源性腔隙」的定义是:

圆形或椭圆形,皮质下,脑脊液填满的空腔,由既往的传统动脉供血区急性脑深部的梗死或出血所致。在 FLAIR 上常表现为中心脑脊液信号周围环绕高信号。

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再来看看,今天我们聊的这名患者的片子和影像学表现:

双侧额顶枕叶皮层下白质区、双侧侧脑室旁、半卵圆中心见多发小片状稍长 T1、稍长 T2 信号,边界欠清,无明显占位效应,T2 FLAIR 示病灶成高信号……

这明显不是腔隙性脑梗死的表现,这明显是脑白质病变(正规的称呼是脑白质高信号)的影像表现啊!

3 什么是「脑白质病变、脑白质高信号」?

脑白质病变,就是上述脑小血管病 5 分类中的第 3 类:WMH(MRI)or hypodensity(CT)of presumed vascular origin(推测血管源性 MRI 白质高信号或 CT 低密度)。

大家也经常称呼其为:脑白质病变、脑白质变性、脑白质脱髓鞘、脑白质疏松等。

注:本文所讲的脑白质病变仅指缺血性,不包括其他遗传性、代谢性等原因所致的脑白质病变。

STRIVE 对「脑白质病变」的定义是:CT 上低密度;MRI T1 像等信号或低信号,T2 和 FLAIR 上高信号,不同于脑脊液的信号。

至此,已经十分清楚,今天聊的这例患者的 MRI 应该诊断为脑白质病变,更准确应该诊断为:推测血管源性 MRI T2 白质高信号,而不是那个吓人的「腔隙性脑梗死」。

4 如何区分「腔隙性脑梗死」和「脑白质病变」?

关于「腔隙性脑梗死」和「脑白质病变」有什么区别和联系,可以用下面一张表简单的区分:

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5 吴川杰说

脑白质病变在普通老年人群中的检出率极高,有研究表明,研究表明,70 岁以上人群中,90% 的都会有脑白质病变。而 75 岁以上的人群中,脑白质病变的比例更是高达 98.2%(PMID:27980126)。

在实际临床工作中,我个人觉得,脑白质病变的比例比上述更高。据我观察,可以说在 50 岁以上的人群中,用 3.0 T 的核磁检查,几乎都会显示脑白质病变。

因此,我经常把多数的脑白质病变成比作脑老化的结果,比喻成我们的白头发和皮肤皱纹,到一定年龄难以避免。

然而,话说腔隙性脑梗死,首先这个名称十分吓人,与不良预后的相关性大。过多的诊断给患者造成了很多不必要的恐慌,也可能错误的预估了临床预后,让没有必要服用阿司匹林、他汀的人群长期服药。

故,腔隙性脑梗死,皆非「腔隙性脑梗死」,是名「腔隙性脑梗死」。

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