溶栓患者血压 220/100 mmHg，紧急情况应该降至多少？

原创作者:张群英、段新滨公号:丁香园神经时间发布时间:2023-02-27 19:58

先看一个溶栓病例：

患者 65 岁男性，主因「言语不利伴右侧肢体乏力 3 小时」入院。

现病史：患者于入院 3 小时前安静状态下出现言语不利伴右侧肢体乏力，持物困难。既往高血压病史 10 余年，间断服用「硝苯地平缓释片」等药物，血压控制不佳。查体：血压 220/100 mmHg；不完全运动性失语，右侧肢体肌力 III 级，右侧巴氏征阳性。

该患者在溶栓时间窗内，经询问相关病史及相关化验检查，无其他溶栓禁忌，但患者血压高达 220/100 mmHg，需先控制血压才能给予溶栓治疗，紧急情况应该降至多少？如何降压？

血压管理对于脑血管疾病的预后影响非常大，那么不同脑血管疾病、不同时期的血压范围到底应该控制在多少呢？

本文根据最新相关指南/共识梳理了脑梗死急性期、脑梗死一级预防、二级预防、脑出血、蛛网膜下腔出血等不同情况下血压的合理控制范围。

1 脑梗死急性期血压管理

01、血压控制目标

1）对于未接受血管再通治疗且无合并症的患者，若血压 ≥ 220/120 mmHg，脑卒中发病后最初的 24 小时内血压降低 15% 可能是合理的。

2）rt-PA 静脉溶栓治疗前血压应控制在 180/105 mmHg 以内，并且在静脉溶栓后的 24 小时内维持这一血压水平。

3）对于拟行血管内治疗的急性缺血性脑卒中患者，术前血压应控制在 180/105 mmHg 以内，整个手术过程中建议收缩压控制在 180 mmHg 以下，血管开通 mTICI 2b/3 级后建议收缩压控制在 140 mmHg 以下。

4）急性缺血性脑卒中患者如伴有其他合并症（如合并急性冠状动脉事件、急性心力衰竭、主动脉夹层、溶栓后症状性颅内出血，或先兆子痫/子痫等），初始血压水平降低 15% 可能是安全的。

5）对于血压＞ 140/90 mmHg 且神经功能稳定的患者，在住院期间启动降压治疗是安全的。

02、降压药物的选择

缺血性卒中急性期降压药物的选择目前尚无定论。一般来说，建议用静脉短效药物，以迅速发挥作用，并防止可能导致血压过低的长期药物作用。

1）患者符合其他急性再灌注治疗条件，血压＞ 185/110 mmHg 可以用以下降压药物：

拉贝洛尔 10～20 mg 于 1～2 分钟内静脉注射，可重复 1 次；或尼卡地平 5 mg 静脉注射，可每 5～15 分钟滴定加量 2.5 mg/h，最大剂量 15 mg/h，达到目标血压后调整药物剂量以保持血压在合适范围。

2）溶栓或其他急性再灌注治疗期间或治疗后的血压管理，保持血压 ≤ 180/105 mmHg。

溶栓后监测血压，每 5 分钟 1 次，持续 2 小时；之后每 30 分钟 1 次，持续 6 小时；之后每小时 1 次，持续 16 小时。

3）如果收缩压＞ 180～230 mmHg，或者舒张压＞ 105～120 mmHg，可以应用以下药物：

拉贝洛尔 10 mg 静脉注射，之后持续静脉泵入 2～8 mg/min；或尼卡地平 5 mg/h 静脉注射，可滴定加量，每 5～15 分钟加量 2.5 mg/h 至达到目标效果，最大剂量 15 mg/h。

4）如果血压不能控制或舒张压＞ 140 mmHg，可考虑静脉注射硝普钠。

注：当患者存在合并症的时候需要考虑不同的降压治疗策略，患者可能从急性降压中获益，比如合并急性冠脉事件、急性心力衰竭、主动脉夹层、子痫前期/子痫。

2 脑卒中一级预防血压管理

01、规范的血压测量

建议使用经过认证的全自动电子血压表，静息 5 分钟坐位连续 3 次测量，取平均值。

1）诊室血压测量：高血压诊断标准为 ≥ 140/90 mmHg。

2）家庭血压测量：需要时建议连续测量 5 天，每天早晚各测量 1 次血压，家庭高血压诊断 ≥ 135/85 mmHg，适用于血压不稳定的高血压患者。

3）24 小时动态血压测量：诊断高血压标准为 24 小时动态血压测量全天平均值 ≥ 130/80 mmHg、白昼 ≥ 135/85 mmHg、夜间 ≥ 120/70 mmHg。适用于白大衣高血压、隐匿性高血压及药物控制不良的高血压患者的鉴别判断。

02、脑卒中高危因素的筛查及控制

积极进行高血压高危因素的筛查及控制：高盐摄入、吸烟、脑卒中家族遗传史，血压控制不良、高脂血症、糖尿病、心房颤动、颈动脉增厚及斑块。

03、脑卒中一级预防目标血压

普通高血压患者应降至 140/90 mmHg 以下，能耐受者或部分高危及以上的患者可进一步降至 130/80 mmHg。在抗高血压药物选择方面，可根据特殊人群的类型、合并症、依从性等选择针对性药物，进行个体化治疗。

04、降压药物的选择

降压治疗可降低脑卒中风险证据。脑卒中的一级预防中高血压药物的优先推荐为：钙离子通道拮抗剂（CCB）、血管紧张素转换酶抑制药（ACEI）和血管紧张素受体拮抗剂（ARB）和利尿剂。

3 脑卒中二级预防血压管理

01、对于缺血性脑卒中人群推荐血压控制在 140/90 mmHg 以内，可耐受的情况下降至＜ 130/80 mmHg 的理想血压水平。

02、对于具体脑卒中类型患者降压治疗目标需个体化，建议对脑卒中患者进行血管评估，病因查找及危险因素评估，决定降压治疗目标。

• 小血管闭塞型：收缩压＜ 130 mmHg 可能提示降低颅内出血比例；

• 由低血流动力原因导致的脑卒中患者，应权衡降压幅度与速度对患者耐受性以及脑血流动力学的影响；

• 颅内大动脉狭窄患者血压控制在 140/90 mmHg 以内是合理的；

• 合并糖尿病的患者建议血压控制在 130/80 mmHg 以内；

• 严重双侧颈动脉狭窄（＞ 70%）患者需警惕较低血压可能增加脑卒中风险。

03、降压药物选择

钙离子通道拮抗剂、ACEI、ARB、β 受体阻滞剂、利尿剂，对缺血性脑卒中患者均可预防脑卒中发作。固定剂量联合用药策略可提高患者用药依从性和危险因素控制效果。

04、降压启动时机

1）既往未接受高血压治疗的患者，发病数天后若血压＞ 140/90 mmHg，启动降压治疗。

2）既往有高血压病史，且长期接受降压治疗的患者，发病数天后启动降压治疗。

4 自发性脑出血急性期血压管理

01、血压控制目标

160/90 mmHg 可作为参考的降压目标。

02、降压药物的选择

常用的静脉降压药物为尼卡地平、乌拉地尔、硝酸甘油等；常用的口服抗高血压药物为长效钙通道阻滞剂、血管紧张素 Ⅱ 受体抑制剂、β1 肾上腺素能受体阻滞剂等。

静脉药物应用时应注意避免使用硝普钠，因其可能具有升高颅内压和抑制血小板聚集的副作用。

03、何时使用静脉降压药物

1）急性脑出血患者收缩压＞ 220 mmHg 时，应积极使用静脉降压药物降低血压；

2）当收缩压＞ 180 mmHg 时，可使用静脉抗高血压药物控制压，根据患者临床表现调整降压速度。

5 动脉瘤性蛛网膜下腔出血血压管理

01、降压目标

蛛网膜下腔出血患者在手术夹闭或介入栓塞动脉瘤之前，可以使用镇痛药物和抗高血压药物将收缩压控制在 160 mmHg 以内，平均动脉压应控制在 90 mmHg 以上并保持足够的脑灌注压。

02、降压药物

静脉药物可考虑用尼卡地平、拉贝洛尔、艾司洛尔等。

专家点评

脑卒中的血压管理一直以来都是一个复杂的话题。本文基于多篇脑卒中高血压处理指南，详细梳理了脑卒中患者的血压管理。缺血性卒中急性期的血压管理需要平衡血压升高、改善组织灌注、增加脑梗死区域继发性损伤的风险。目前关于脑卒中急性期血压管理仍然需要更多的前瞻性研究来明确血压管理目标。脑卒中病因多样，无论缺血性卒中或者出血性卒中，血压管理策略应个体化，对于不同患者应根据既往血压水平，具体发病机制给予个体化治疗，力争平稳、持续地控制血压，达到最大获益。

点评专家：尤小凡北京积水潭医院神经内科副主任医师

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