地塞米松不能用盐配？这 6 张不合理处方，你中了几个？
非原创 作者:靳晓琴 公号:丁香园神经时间 发布时间:2023-02-26 19:58
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地塞米松具有抗炎、抗毒、抗休克和免疫抑制的作用，临床应用于多个学科，但不合理使用的现象也很严重。经常会有医师把地塞米松用于常规退热；用于抗菌药物消炎；用于预防输液过敏等等不合理用药现象，导致不良反应日益增多，以下几张不合理处方，你看有没有踩过坑？
案例一：适应症不适宜**
患者信息：男，22 岁
临床诊断：细菌性上呼吸道感染（发热）
处方用药：
注射用头孢呋辛钠 1.5 g + 0.9% 氯化钠 100 mL ivgtt bid
地塞米松注射液 5 mg + 0.9% 氯化钠 10 mL iv 临时一次
分析：
适应症不适宜，糖皮质激素不宜单纯用于退热。地塞米松可以抑制体温调节中枢对致热源的敏感性，并且能稳定溶酶体膜，降低内源性致热源的释放，从而起到立竿见影的退热效果。
虽有退热作用，但并不常规作为退热药，对病原微生物无抑制作用，绝大部分情况下，发热是由细菌或病毒引起的，给予糖皮质激素不仅没有杀菌、抗病毒作用，而且会降低机体免疫防御，激发或加重感染，掩盖病情，增加治疗难度。因此在发热原因未明之前，不可滥用。
药师建议：
根据《糖皮质激素临床应用指导原则》管理要求，严格限制没有明确适应证的糖皮质激素的使用，如不能单纯以退热和止痛为目的使用糖皮质激素 [1]。退热可给予解热镇痛药。
案例二：选药不适宜**
患者信息：男，55 岁
临床诊断：狼疮肾炎
处方用药：地塞米松片 1.5 mg qd po
分析：
药物选择不适宜。系统性红斑狼疮（SLE）是我国最常见的系统自身免疫性疾病，肾脏是 SLE 最常累及的器官，40% ~ 60% 的 SLE 患者在起病初即有狼疮肾炎 [2]。狼疮肾炎口服糖皮质激素治疗为主，必要时应糖皮质激素冲击治疗或加用其他免疫抑制剂。虽然地塞米松抗炎效力强，作用时间长，但对下丘脑-垂体-肾上腺轴的危害较严重，不适宜于长疗程的用药。
药师建议：
根据《中国狼疮肾炎诊断和治疗指南 2019》，治疗狼疮肾炎首选中效糖皮质激素，如泼尼龙或甲泼尼龙。具体剂量根据 SLE 病情的轻重进行调整。
案例三：给药途径不适宜**
患者信息：男，3 岁。
临床诊断：急性支气管炎。
处方用药：地塞米松注射液 5 mg + 0.9% 氯化钠 10 mL 雾化吸入 bid
分析：
给药途径不适宜，地塞米松注射液不能用于雾化。吸入型糖皮质激素是治疗气道急、慢性炎症的常用药物。吸入型皮质激素品种的选择不能随意使用全身用糖皮质激素替代，如地塞米松注射液。地塞米松因其为水溶性，全身吸收广泛，其分子较大，多沉积在大气道，肺内沉积率低，局部抗炎作用弱，且因是长效类激素，可持久抑制下丘脑-垂体-肾上腺素轴，故《糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科使用的专家共识》不推荐地塞米松注射液雾化吸入。
药师建议：
目前国内有三种用于儿童雾化吸入的 ICS 混悬液，包括布地奈德 、二丙酸倍氯米松和丙酸氟替卡松。布地奈德是世界卫生组织（WHO）儿童基药目录（适用于 12 岁以下儿童）中唯一推荐的抗哮喘 ICS；是唯一被美国食品药品管理局（FDA）定为妊娠安全分级为 B 类的糖皮质激素（包括鼻用和吸入制剂），也是目前批准的唯一可用于 ≤ 4 岁儿童的雾化 ICS [3]。
案例四：溶媒选择不适宜**
患者信息：女，68 岁。
临床诊断：荨麻疹。
处方用药：地塞米松磷酸钠注射液 10 mg + 0.9% 氯化钠 100 mL ivgtt qd
分析：
溶媒选择不适宜，地塞米松不能用氯化钠注射液做溶媒。地塞米松磷酸钠注射液说明书用法用量示静脉滴注时应以 5% 葡萄糖注射液稀释 [4]。相关资料显示地塞米松溶解在葡萄糖注射液中比在氯化钠注射液中稳定性更好，且地塞米松会引起水钠潴留，与氯化钠注射液配伍会加重水钠潴留。
药师建议：
根据说明书改成 5% 葡萄糖注射液做溶媒。
案例五：用法不适宜，选择药物不适宜**
患者信息：女，65 岁
临床诊断：慢性膝关节痛
处方用药：醋酸地塞米松片 1.5 mg tid po
分析:
① 糖皮质激素具有抗炎的作用，在炎症性关节炎急性期给予糖皮质激素，确实能明显减轻肿胀、缓解症状，对此类患者的关节痛有明显的「止痛、消肿」效果，但糖皮质激素并不是「止痛剂」。我们骨科医师不论关节炎轻重急缓，当做关节炎常规药来止痛消肿是不合理的，患者慢性膝关节炎非急性期不建议给予糖皮质激素止痛。
② 地塞米松的用法不适宜。地塞米松为长效制剂，作用时间达 36 ~ 54 h，每日 1 次给予即可。根据人体激素分泌的生理曲线特征，凌晨 1 ~ 2 h 时是激素水平的低谷，早上 8 时是激素水平的高峰，用药的原则是尽量不破坏糖皮质激素分泌的生理规律，若长期适宜糖皮质激素，可在每日激素分泌的高峰（早晨 8 时）给予顿服糖皮质激素，以尽量减少副作用。
药师建议：慢性膝关节痛可以给予非甾体抗炎药止痛，地塞米松一日一次给药，早晨 8 点顿服。
案例六：联合用药不适宜**
患者信息：女，60 岁。
临床诊断：肾病综合征。
处方用药：
地塞米松注射液 5 mg + 20% 甘露醇 125 mL ivgtt bid
分析：
肾病综合征是指因多种病因及发病机制所致的严重蛋白尿及其引起的一组临床症候群。常伴有低白蛋白血症（≤ 30 g/L）、水肿和高脂血症。临床给予糖皮质激素或联合免疫抑制剂治疗。地塞米松不能跟甘露醇混合滴注，地塞米松注射液为有机酸钠盐，20% 甘露醇属于过饱和溶液，地塞米松注射液与 20% 甘露醇混合，容易析出结晶。
药师建议：
地塞米松和甘露醇分开滴注。且根据糖皮质激素临床应用指导原则，建议首选泼尼松（龙）和甲泼尼龙中效糖皮质激素。
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首发｜丁香园呼吸时间
编辑｜美超
投稿｜zhangjing3@dxy.cn
