丙戊酸钠需终身服用吗?何时能停药?

丙戊酸钠需终身服用吗?何时能停药?

原创 作者:韩国将 公号:丁香园神经时间 发布时间:2023-02-24 19:58

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最近接收了一位癫痫患者,病史 5 年,平素口服「丙戊酸钠」治疗,控制良好,自觉已治愈无需吃药,于 1 周前自行停用「丙戊酸钠」后再次诱发癫痫发作。其实,在临床中经常能遇到患者因自行停用抗癫痫药而导致已经控制良好的癫痫再次发作的病例。

本文重点谈一谈影响癫痫患者撤药预后的因素以及撤药时机的选择,希望能提高大家对癫痫药物撤药的认识,指导临床实践。

1 停用抗癫痫药的常见原因

抗癫痫药物(AEDs)是控制癫痫发作的主要手段,大约有 65%~85% 癫痫患者的癫痫发作可通过 AEDs 得到控制。

然而,每日服药对患者工作生活学习造成的不便、药物对患者认知和心理的不良影响、育龄期妇女备孕期间害怕药物致畸、癫痫已经长时间未发作等种种原因促使癫痫患者愿意尝试撤药,同时撤药后复发又成为医生与患者不得不担心的问题。

2 撤药后癫痫复发的危险因素

01、发病年龄

癫痫发作年龄与撤药后癫痫复发呈 u 型关系,出生时风险升高,在 3~4 岁时降至最低点,10 岁时开始再次升高,25 岁时趋于稳定。青少年期发生的癫痫撤药后的复发风险要明显高于儿童期及成人期发生的癫痫。

02、癫痫病因

结构性病损是撤药后癫痫复发的高危因素之一。与遗传性或不明原因的癫痫相比,结构性病因的癫痫患者撤药复发的风险显著增高;

如大脑先天畸形、既往神经损伤、脑瘤、先天代谢障碍、外伤、卒中、梅毒、艾滋病、围产期损伤及发育迟缓等均为撤药后复发的高危因素。

03、发作类型

全面性发作不同亚型患者撤药后再发风险不尽相同,全面性强直阵挛及肌阵挛发作均会导致撤药后的高复发风险,而失神发作的复发风险通常较低。

04、癫痫综合征

不同类型癫痫综合征对撤药后复发风险的影响主要取决于其治疗效果及远期预后。

儿童癫痫综合征如儿童失神癫痫、伴中央颞区棘波良性癫痫等属于预后良好的良性癫痫,其撤药后癫痫缓解状态可维持较长时间,复发风险低;

而青少年肌阵挛型癫痫、Lennox-Gastaut 综合征、West 综合征等癫痫综合征较易发展为难治性癫痫,远期预后不佳,此类癫痫在撤药后极易出现癫痫发作。

05、AEDs 治疗效果

良好的癫痫缓解状态能够减少撤药后的复发风险,而较长的癫痫缓解时间也可以降低撤药后癫痫复发的风险。

初始 AEDs 治疗开始后立即达到至少 6 个月的无癫痫发作,提示患者癫痫长期缓解率较高。3 个月内对治疗的快速反应则是至少 5 年无癫痫发作的重要预测因素。

使用超过 1 种以上 AEDs 治疗的患者,其撤药后的复发风险较单药治疗的患者明显增高;而使用 2 种及以上 AEDs 仍不能控制的癫痫患者则不应考虑在达到癫痫缓解状态下进行撤药。

06、脑电图

脑电图是否能预测撤药后复发风险目前研究结果尚不完全一致,撤药前后的脑电图变化可能对撤药后的复发风险具有一定的预测价值。

撤药前脑电图检查如存在多区域的阵发性异常或癫痫样放电则患者撤药后复发风险较高;撤药前脑电图示慢波和尖峰放电同时存在同样与 AEDs 撤药后高复发风险相关。

07、其他

临床上部分患者通常在癫痫发作控制后不遵医嘱自行进行 AEDs 撤药,此类患者撤药后复发风险显著高于遵医嘱进行撤药的癫痫患者。

此外,癫痫发作持续时间及发作次数等被证明不是撤药后复发的明确危险因素。

3 个体化撤药时机的选择

癫痫患者在服用 AEDs 时不再出现癫痫发作,可能会考虑停止用药。目前,对于癫痫缓解情况下 AEDs 撤药的适当时机仍然存在争议。

大多数研究结果表明,一般至少 2 年及以上没有发作的癫痫患者才考虑逐渐减量和停药,具体还需要结合癫痫类型、缓解时间和 AEDs 类型而定。

1)研究显示,当局灶性癫痫患者癫痫缓解持续时间大于 5 年时,撤药不会增加癫痫复发的风险,因此建议针对局灶性癫痫患者,在发作控制 5 年以上可以尝试进行撤药。

2)艾滋病、梅毒、病毒性脑炎等继发性癫痫患者需要长期服用 AEDs,即便发作控制后相当一段时间,临床上也不建议进行撤药尝试。

3)对于特发性全面性癫痫患者,目前较为公认的方案是在 2~4 年无癫痫发作情况下结合脑电图检查结果尝试开始撤药。

4)儿童失神癫痫、伴中央颞区棘波良性癫痫及伴枕部棘波良性儿童癫痫等良性儿童癫痫综合征患者通常在发作控制后 1~2 年即可开始进行撤药。

5)对于 AEDs 早期反应较差的癫痫患者,应延长撤药前的无发作期。

6)对于服用苯巴比妥及苯二氮卓类 AEDs 的癫痫患者,撤药速度需要更加缓慢。对于接受一种以上 AEDs 治疗的患者,建议一次只调整一种药物的剂量。  

7)对于癫痫患者的撤药决定还需考虑患者的社会属性及需求,例如同样是发作控制后符合撤药条件,准备怀孕的癫痫患者及经常从事驾驶或高危工作的患者其撤药的决定应有所不同。

撤药后的 2 年内是复发的高风险时段,一旦开始进行撤药,应力求在上述时段平稳缓慢地减低药物剂量,关注患者社会心理情况并叮嘱患者远离引起癫痫复发的相关因素。

AEDs 如何撤药是最佳方案,目前尚未确定,合理的做法是缓慢减少剂量,以尽可能减少撤药复发的潜在风险。当患者在撤药过程中出现癫痫复发,建议立即重启 AEDs 治疗并根据治疗情况强化或调整现有 AEDs 治疗方案。

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参考文献:

[1] 徐寿成, 梁雪, 甘彩婷, 等. 撤药后复发癫痫患者的预后及其影响因素研究 [J]. 中华神经科杂志, 2021, 54(03):211-218.

[2] 欧舒春, 夏露, 李蓉, 等. 癫痫无发作患者撤药后的长期结局及复发的危险因素分析 [J]. 卒中与神经疾病, 2019(1):82-86.

[3] 王小姗, 孙锦涛, 石祺. 浅谈对癫痫患者撤药的认识 [J]. 中华神经科杂志,2021,54(01):75-78.

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