脑梗死不会定位责任血管?2 张图搞定(丘脑)

脑梗死不会定位责任血管?2 张图搞定(丘脑)

原创 作者:李锐 公号:丁香园神经时间 发布时间:2023-02-23 19:58

原文地址:脑梗死不会定位责任血管?2 张图搞定(丘脑)

先来考考你:

同样是丘脑梗死,DWI 均呈明显高信号,下面 4 个梗死灶分别是哪支动脉的供血区?(答案见文末)

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本文根据最新发表在《stroke》的一项推测丘脑梗死区供血血管的文章,详细梳理丘脑的核团、4 条供血动脉分布区等内容(附不同动脉供血区域动图呦!)

1 丘脑核团及 4 条供血动脉

丘脑的核团比较多,包括:丘脑前核团、丘脑内侧核团、丘脑外侧核团、髓板内核团、丘脑后核团等。每个核团由不同组合的丘脑动脉供血,由于丘脑核团和丘脑血供的复杂性,使得丘脑梗死的临床表现复杂。

丘脑的血供主要由大脑后动脉及后交通动脉发出的 4 条血管供应。传统的丘脑血供区域包括 4 个部分:即前部、旁正中部、下外侧部、后部,分别由丘脑结节动脉、旁正中动脉、丘脑下外侧动脉和脉络膜后动脉供血。

01、丘脑血供

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图 1. 丘脑血供大体示意图

A. 丘脑的主要四支供血血管;B. Willis 环及发出丘脑供血动脉;C. 轴位图像上不同动脉供血分布图,丘脑结节动脉供血区(黄色)、丘脑旁正中动脉供血区(红色)、丘脑下外侧供血动脉供血区(蓝色)和脉络膜后动脉内侧支(蓝绿色)/外侧支(绿色)

注意:脉络膜后内侧动脉可以出现在后交通动脉的起源之前(P1)或之后(P2)。丘脑下外侧动脉可以单独出现,也可以共干。

02、丘脑不同核团的血供

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图 2. 丘脑不同核团的血供大体示意图(A. 侧视图;B. 背视图 )

VA:腹前核;VL:腹外侧核;VP:腹后侧核;DM:背内侧核;LGB:外侧膝状体;P:丘脑枕;IL:丘脑板内核群

03、丘脑动脉供应区域与梗死后的临床表现

表 1. 丘脑动脉供应区域与局灶性梗死的主要临床特征

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2 最新研究:绘制「丘脑的三维血管图」**

通过梗死部位推测供血动脉

近期,最新发表于《Stroke》杂志的一篇关于「丘脑的三维血管图」的研究,可以通过梗死部位推测供血动脉。研究纳入 56 例丘脑卒中的患者,将卒中区映射到 4 组已知的血管区域:即 17 例内侧(丘脑旁正中动脉),8 例前侧(丘脑结节动脉),19 例外侧(丘脑下外侧动脉)和 12 例后侧(脉络膜后动脉)。

使用免费软件 MRIcroGL 对图像进行处理,在急性期扩散加权成像(DWI)上手动勾画卒中图像。然后将其归一化为标准化脑模板(MNI-152),脉络膜后动脉卒中直接绘制在 MNI-152 模板上。

将每支血管供血区卒中体积进行叠加,形成每个区域的卒中密度图(图 3),其中颜色代表每个体素区域的梗死频率,这些图显示了梗死频率的空间分布。它们可以显示最常受累的核心区域以及该区域的典型形状、边界和变异。

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图 3. 丘脑每支供血区域覆盖在 MNI-152 模板脑上的卒中密度图(彩色条显示每个体素的梗死频率)

然后将所有卒中图像进行叠加,对梗死率小于 12.5% 的体素进行修剪后获得密度图(图 4),可显示每支供血血管在空间上的不同但卒中模式一致的区域,其中明显重叠的区域用混合颜色表示。

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图 4. 叠加在 MNI-152 脑模板的丘脑区域图

图 4 中区域重合的部分用混合颜色表示:旁正中区/丘脑结节重叠区(橙色)可能是由旁正中区个体间的变异引起,它的前延伸因人而异,与丘脑结节的后延伸呈相反关系;旁正中区/脉络膜后动脉重叠区(深红色)可能由于个体间背内侧核形态变异引起,背内侧核通常由两条动脉供血。

图 3 和图 4 直观展示了丘脑的三维血管图,可下载并用于教学、临床参考或研究。

3 丘脑的不同动脉供血区域(动图)

下面通过展示该研究中几个动态图像来直观显示不同动脉供血区域(仅给出轴位和冠状位),详见 https://stroke-maps.github.io/thalamus/。

01、丘脑结节动脉供血区

02、丘脑旁正中动脉供血区

03、丘脑下外侧动脉供血区

04、脉络膜后动脉供血区

4 病例展示:丘脑梗死对应的供血动脉

下面通过几个实战病例来对应供血区域:

病例 1:丘脑结节动脉供血区梗死

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图 5. A. 侧视图;B. 背视图;C. 轴位 T2WI 显示左侧出现典型的丘脑结节动脉供血区梗死(小黄色圈),而右侧部分为丘脑旁正中动脉供血区梗死(大蓝色圈);D. 双侧慢性丘脑结节动脉梗死患者的 CT 图像(双头蓝色箭头)

病例 2:丘脑旁正中动脉供血区梗死

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图 6. A. 侧视图;B. 背视图;C. DWI 显示双侧典型的丘脑正中动脉供血区梗死灶(红色箭);D. 轴位 T2WI 显示另一例患者右侧丘脑正中旁动脉供血区梗死灶;E. 冠状位 T2WI 显示右侧丘脑正中旁动脉供血区梗死灶

病例 3:丘脑下外侧动脉供血区梗死

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图 7. A. 侧视图;B. 背视图;C. 轴位 T2WI 显示一例患者右侧丘脑下外侧动脉供血区梗死灶(红色箭);D. DWI 显示左侧丘脑下外侧动脉供血区梗死灶(红色箭头)

病例 4:脉络膜后动脉供血区梗死

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图 8. A. 侧视图;B. 背视图;C. T2WI 和 D. T2 FLAIR 示右侧丘脑梗死位于脉络膜后动脉供血区

总之,丘脑的血供比较复杂,需要我们平时反复练习,一旦发现丘脑梗死,能根据影像学检查图像准确判断梗死区对应的供血动脉。

回到文章开篇的问题,你都答对了吗?(公布答案)

图 A:丘脑下外侧动脉供血区梗死

图 B:丘脑旁正中动脉供血区梗死

图 C:丘脑结节动脉供血区梗死

图 D:脉络膜后动脉供血区梗死

本文作者:李锐 天津市环湖医院/南开大学附属环湖医院医学影像科 *主治医师 医学博士

审核专家:吴川杰 首都医科大学宣武医院 副主任医师 

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参考文献:

1. Vascular Syndromes of the Thalamus. Stroke.2003; 34: 2264-2278

2. Antoniello D, et al.Three-Dimensional Vascular Maps of the Thalamus. Stroke. 2023 Jan;54(1):e9-e11.

3. Li S, et al. Clinical and Neuroimaging Findings in Thalamic Territory Infarctions: A Review. J Neuroimaging. 2018 Jul;28(4):343-349.

4. 王天红,等.急性丘脑梗死116例临床分析[J].中国实用神经疾病杂志,2018,21(1):26-29.

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