BNP 在心衰中的应用：只会诊断可不够！

非原创 作者:麦兜医生 公号:丁香园神经时间 发布时间:2023-02-21 19:58

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心衰是心脏病患者常见的危重症，是年龄 > 65 岁患者住院的主要原因。而 BNP 作为目前心衰诊疗中应用最广泛的生物标志物，不仅可以预测心衰的发生，还可以用于心衰的诊断、治疗及预后评估。

1 BNP 的定义和作用

钠尿肽（natriuretic peptides，NP）是反映心肌容量负荷最经典的标志物，反映室壁压力变化情况。其中 BNP 由心室肌细胞分泌后即入血，更适合作为心衰的生物标志物。

指南及共识推荐其可用于心衰筛查（IIa，B）、诊断和鉴别诊断（I，A）、病情严重程度、预后（I，A）及心衰患者出院后的心血管事件风险评估（I，B）。

01. 预测心衰的发生

心衰高危人群（高血压、糖尿病、心血管疾病患者）经筛查 BNP ＞ 50 pg/mL，然后接受专业团队的管理和干预，可预防心衰发生。

故建议对心衰高危人群（心衰 A 期）通过检测 BNP 进行筛查，控制危险因素并干预生活方式，有助于预防左室功能障碍或新发心衰。

02. 心衰的诊断

BNP/NT-proBNP 是目前最有价值的心衰诊断生物标志物，可用于多种类型的心衰诊断。

1）急性失代偿性心衰

BNP < 100 pg/mL、NT-proBNP < 300 pg/mL 时通常可排除急性心衰，有较高的阴性预测值。

BNP < 35 pg/mL、NT-proBNP < 125 pg/mL 时通常可排除慢性心衰，但其敏感度和特异度较急性心衰低。

BNP > 400 pg/mL 或 NT-proBNP 大于各年龄层界值结合临床表现应考虑心衰的诊断。

2）射血分数保留的心衰（HFpEF）

HFpEF 为出现心衰症状但射血分数未出现显著降低的临床情况，具有很强的主观性。因此，结合生物标志物对其诊断很有意义。

HFpEF 患者多表现为心室肌的增厚、心室容量降低和室壁张力的轻度增高。因此，BNP 水平较正常人升高，但低于射血分数降低的心衰（HFrEF）患者。

推荐 BNP ≥ 100 pg/mL 或 NT-proBNP ≥ 800 pg/mL 作为 HFpEF 的诊断界值，合并肺疾病、肾功能不全、肥胖等临床情况时，BNP 的界值应上下微调。

03. 指导心衰治疗

经治疗后 BNP/NT-proBNP 水平较基线值明显下降，即 NT-proBNP 较基线值降幅 ≥ 30% 或绝对值 ＜ 4000 pg/mL；BNP 较基线值降幅 ＞ 50% 或绝对值 ＜ 350～400 pg/mL，结合患者整体临床情况改善，提示治疗有效。经住院治疗后其水平无下降的心衰患者预后差。

因此对于心衰患者建议在综合判断临床病情基础上，至少监测包括基线（发作/住院时）和病情稳定（出院前）2 个时间点的 BNP/NT-proBNP 水平。

04. 心衰的预后评估

1）急性心衰的预后评估

急性心衰患者入院时 BNP/NT-proBNP 水平越高，短期和长期不良临床事件（包括全因/心血管疾病死亡、全因/心衰/心血管疾病再住院）发生风险越高，其与急性心衰患者预后独立相关。

BNP 大于 480～840 pg/mL 或 NT-proBNP 大于 1000 pg/mL 的患者事件率显著升高，出院前 BNP/NT-proBNP 水平及住院期间变化率对于急性心衰预后评估更有意义（I 类推荐）。

2）慢性心衰的预后评估

慢性心衰患者预后也与 BNP/NT-proBNP 水平密切相关，其水平与心衰的严重程度呈正相关。

慢性心衰患者应定期连续监测 BNP/NT-proBNP 水平，检测值长期稳定提示心衰进展风险低，检测值升高提示心衰恶化，需更密切的临床监测和随访。

3）HFpEF 的预后评估

虽然 BNP/NT-proBNP 在 HFpEF 中的上升程度低于 HFrEF 患者，但其对预后评估能力在两种类型的心衰中类似。其动态升高也提示 HFpEF 患者预后不良。NT‐proBNP > 300 pg/mL 提示预后不良（IIa 类推荐）。

2 BNP 的影响因素

01. 人口学特征影响

年龄：BNP/NT-proBNP 血浆水平随着成人年龄增长而升高。

性别：多数研究显示正常女性 BNP/NT- proBNP 血浆水平高于男性，可能与性激素水平有关。

体重：血循环中 BNP/NT-proBNP 水平与体重指数呈反比，对于肥胖患者应注意对实际测量值的解释。

肾功能：肾功能不全时，BNP/NT-proBNP 血浆水平会升高。建议 eGFR < 60 mL/min/1.73 m² 时，调整 NT-proBNP 诊断急性心衰的界值。

02. 药物影响

在使用重组人 BNP（如奈西利肽）治疗心衰时，由于检测所采用的抗体无法区分内源性和外源性 BNP，检测的血液中 BNP 水平增高，会影响结果判读。不过奈西利肽影响在 4～5 个半衰期（约 2 h）后会消失。

使用含有内肽酶抑制剂的药物治疗心衰时，内肽酶抑制剂使 BNP 降解减少，BNP 水平也会升高。

而 NT-proBNP 不受重组人 BNP 和内肽酶抑制剂的影响。

03. 引起 BNP/NT-proBNP 升高的非心衰疾病

04. BNP/NT-proBNP 升高不显著的原因

乳头肌断裂引起二尖瓣脱垂时，BNP/NT-proBNP 升高没有临床表现显著。在心衰临床症状出现的超早期（如 < 1～2 h），BNP/NT-proBNP 短时间内达不到最高水平。

慢性稳定性心衰患者 BNP 可 < 100 pg/mL。

05. 实验室检测因素

BNP/NT-proBNP 是受实验室影响最大的指标之一，特别是 BNP 应关注实验室检测方法和条件对结果的影响。

06. 地域和种族差异

不同地域、种族人群正常参考值范围不同。

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首发｜丁香园心血管时间

排版｜ly

投稿｜zhangjing3@dxy.cn

参考文献：

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4. 基因重组人脑利钠肽在心力衰竭治疗中的应用. 中华临床医师杂志（电子版）2007 年 9 月第 1 卷第 4 期:248-250.

5. 基层医院心力衰竭临床诊疗中 B 型利钠肽和 N 末端 B 型利钠肽原的应用中国专家建议. 中华全科医师杂志 2017 年 16 卷 3 期:169-173 页.

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