BNP 在心衰中的应用:只会诊断可不够!

BNP 在心衰中的应用:只会诊断可不够!

非原创 作者:麦兜医生 公号:丁香园神经时间 发布时间:2023-02-21 19:58

原文地址:BNP 在心衰中的应用:只会诊断可不够!

心衰是心脏病患者常见的危重症,是年龄 > 65 岁患者住院的主要原因。而 BNP 作为目前心衰诊疗中应用最广泛的生物标志物,不仅可以预测心衰的发生,还可以用于心衰的诊断、治疗及预后评估。

1 BNP 的定义和作用

钠尿肽(natriuretic peptides,NP)是反映心肌容量负荷最经典的标志物,反映室壁压力变化情况。其中 BNP 由心室肌细胞分泌后即入血,更适合作为心衰的生物标志物。

指南及共识推荐其可用于心衰筛查(IIa,B)、诊断和鉴别诊断(I,A)、病情严重程度、预后(I,A)及心衰患者出院后的心血管事件风险评估(I,B)。

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01. 预测心衰的发生

心衰高危人群(高血压、糖尿病、心血管疾病患者)经筛查 BNP > 50 pg/mL,然后接受专业团队的管理和干预,可预防心衰发生。

故建议对心衰高危人群(心衰 A 期)通过检测 BNP 进行筛查,控制危险因素并干预生活方式,有助于预防左室功能障碍或新发心衰。

02. 心衰的诊断

BNP/NT-proBNP 是目前最有价值的心衰诊断生物标志物,可用于多种类型的心衰诊断。

1)急性失代偿性心衰

BNP < 100 pg/mL、NT-proBNP < 300 pg/mL 时通常可排除急性心衰,有较高的阴性预测值。

BNP < 35 pg/mL、NT-proBNP < 125 pg/mL 时通常可排除慢性心衰,但其敏感度和特异度较急性心衰低。

BNP > 400 pg/mL 或 NT-proBNP 大于各年龄层界值结合临床表现应考虑心衰的诊断。

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2)射血分数保留的心衰(HFpEF)

HFpEF 为出现心衰症状但射血分数未出现显著降低的临床情况,具有很强的主观性。因此,结合生物标志物对其诊断很有意义。

HFpEF 患者多表现为心室肌的增厚、心室容量降低和室壁张力的轻度增高。因此,BNP 水平较正常人升高,但低于射血分数降低的心衰(HFrEF)患者。

推荐 BNP ≥ 100 pg/mL 或 NT-proBNP ≥ 800 pg/mL 作为 HFpEF 的诊断界值,合并肺疾病、肾功能不全、肥胖等临床情况时,BNP 的界值应上下微调。

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03. 指导心衰治疗

经治疗后 BNP/NT-proBNP 水平较基线值明显下降,即 NT-proBNP 较基线值降幅 ≥ 30% 或绝对值 < 4000 pg/mL;BNP 较基线值降幅 > 50% 或绝对值 < 350~400 pg/mL,结合患者整体临床情况改善,提示治疗有效。经住院治疗后其水平无下降的心衰患者预后差。

因此对于心衰患者建议在综合判断临床病情基础上,至少监测包括基线(发作/住院时)和病情稳定(出院前)2 个时间点的 BNP/NT-proBNP 水平。

04. 心衰的预后评估

1)急性心衰的预后评估

急性心衰患者入院时 BNP/NT-proBNP 水平越高,短期和长期不良临床事件(包括全因/心血管疾病死亡、全因/心衰/心血管疾病再住院)发生风险越高,其与急性心衰患者预后独立相关。

BNP 大于 480~840 pg/mL 或 NT-proBNP 大于 1000 pg/mL 的患者事件率显著升高,出院前 BNP/NT-proBNP 水平及住院期间变化率对于急性心衰预后评估更有意义(I 类推荐)。

2)慢性心衰的预后评估

慢性心衰患者预后也与 BNP/NT-proBNP 水平密切相关,其水平与心衰的严重程度呈正相关。

慢性心衰患者应定期连续监测 BNP/NT-proBNP 水平,检测值长期稳定提示心衰进展风险低,检测值升高提示心衰恶化,需更密切的临床监测和随访。

3)HFpEF 的预后评估

虽然 BNP/NT-proBNP 在 HFpEF 中的上升程度低于 HFrEF 患者,但其对预后评估能力在两种类型的心衰中类似。其动态升高也提示 HFpEF 患者预后不良。NT‐proBNP > 300 pg/mL 提示预后不良(IIa 类推荐)。

2 BNP 的影响因素

01. 人口学特征影响

年龄:BNP/NT-proBNP 血浆水平随着成人年龄增长而升高。

性别:多数研究显示正常女性 BNP/NT- proBNP 血浆水平高于男性,可能与性激素水平有关。

体重:血循环中 BNP/NT-proBNP 水平与体重指数呈反比,对于肥胖患者应注意对实际测量值的解释。

肾功能:肾功能不全时,BNP/NT-proBNP 血浆水平会升高。建议 eGFR < 60 mL/min/1.73 m² 时,调整 NT-proBNP 诊断急性心衰的界值。

02. 药物影响

在使用重组人 BNP(如奈西利肽)治疗心衰时,由于检测所采用的抗体无法区分内源性和外源性 BNP,检测的血液中 BNP 水平增高,会影响结果判读。不过奈西利肽影响在 4~5 个半衰期(约 2 h)后会消失。

使用含有内肽酶抑制剂的药物治疗心衰时,内肽酶抑制剂使 BNP 降解减少,BNP 水平也会升高。

而 NT-proBNP 不受重组人 BNP 和内肽酶抑制剂的影响。

03. 引起 BNP/NT-proBNP 升高的非心衰疾病

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04. BNP/NT-proBNP 升高不显著的原因

乳头肌断裂引起二尖瓣脱垂时,BNP/NT-proBNP 升高没有临床表现显著。在心衰临床症状出现的超早期(如 < 1~2 h),BNP/NT-proBNP 短时间内达不到最高水平。

慢性稳定性心衰患者 BNP 可 < 100 pg/mL。

05. 实验室检测因素

BNP/NT-proBNP 是受实验室影响最大的指标之一,特别是 BNP 应关注实验室检测方法和条件对结果的影响。

06. 地域和种族差异

不同地域、种族人群正常参考值范围不同。

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首发|丁香园心血管时间

排版|ly

投稿|zhangjing3@dxy.cn

参考文献:

1. 心力衰竭生物标志物中国专家共识. 中华检验医学杂志 2020 年 2 月第 43 卷第 2 期:130-141.

2. 中国心力衰竭诊断和治疗指南 2018. 中华心血管病杂志 2018 年 10 月第 46 卷第 10 期:760-789.

3. 中国急性心力衰竭急诊临床实践指南(2017). 中华急诊医学杂志 2017 年 12 月第 26 卷第 12 期:1347-1357.

4. 基因重组人脑利钠肽在心力衰竭治疗中的应用. 中华临床医师杂志(电子版)2007 年 9 月第 1 卷第 4 期:248-250.

5. 基层医院心力衰竭临床诊疗中 B 型利钠肽和 N 末端 B 型利钠肽原的应用中国专家建议. 中华全科医师杂志 2017 年 16 卷 3 期:169-173 页.

6. 心力衰竭合理用药指南(第 2 版).《中国医学前沿杂志(电子版)》2019 年第 11 卷第 7 期:1-78.

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