双抗药物如何选疗效更好？不同人群方案不同｜CHANCE-2 最新成果
原创 作者:杨中华、利奥 公号:丁香园神经时间 发布时间:2023-02-17 20:03
原文地址：双抗药物如何选疗效更好？不同人群方案不同｜CHANCE-2 最新成果
2023 年 2 月，《Neurology》杂志在线发表了由我国著名脑血管病专家王拥军教授牵头完成 CHANCE-2 研究的一项最新事件分析成果，探究了对于伴 CYP2C19 功能缺失基因型携带者（超一半的亚裔人群为该类型）的高危 TIA 或轻型卒中患者的双抗疗效。
丁香园神经时间有幸邀请到北京天坛医院杨中华教授进行研究解读。
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研究简介
CHANCE 研究前期研究成果发现对于轻型缺血性卒中及高危 TIA 患者，阿司匹林-氯吡格雷的双抗疗效受 CYP2C19 基因型及卒中风险的影响。本项研究旨在探索对于伴 CYP2C19 功能缺失基因型携带者的高危 TIA 或轻型缺血性卒中患者，阿司匹林-替格瑞洛双联抗血小板的疗效是否受卒中风险的影响。
本项研究分析是基于 CHANCE-2 研究数据库。所有患者根据 Essen 卒中风险评分进行卒中复发风险分层，Essen 评分 ≥ 3 分定义为高危卒中患者，< 3 分定义为低危患者。研究主要结局为发病 90 天内卒中复发（含出血及缺血），次要结局包括发病 30 天内卒中复发、发病 90 天内复合血管事件及发病 90 天内缺血性卒中。主要安全终点为中度或重度出血，次要安全终点为任何出血。
共 6412 例伴 CYP2C19 功能缺失基因型携带者的高危 TIA 或轻型缺血性卒中患者纳入最终分析。
研究发现：对于低危卒中复发风险患者，替格瑞洛-阿司匹林双抗治疗与 90 天新发卒中风险降低相关（HR 0.65, 95%CI 0.48-0.82），但对于高危卒中复发风险患者，却无相关性（HR 0.97, 95%CI 0.73-1.29，交互 P 值 0.02）。对于次要结局，也发现了上述类似结果。
安全终点方面，低危风险组患者使用替格瑞洛-阿司匹林治疗组的任何出血风险要比氯吡格雷-阿司匹林组更高一些（低危组 5.8% vs 1.9%，高危组 4.6% vs 3.4%，交互 P 值 < 0.001），但中重度出血方面两组无差异（低危组 0.1% vs 0.3%，高危组 0.6% vs 0.5%，交互 P 值 0.24）。
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图. 不同卒中风险组双抗治疗下卒中复发风险
图源：Neurology
CHANCE 及 CHANCE-2 系列研究是由我国著名脑血管病专家王拥军教授牵头完成的重磅研究，分别于 2014 年及 2021 年发表于 NEJM 杂志，其在缺血性卒中的二级预防领域具有里程碑的意义。研究发表后，王拥军教授团队对研究数据进行后续分析与挖掘，发表了多篇高质量研究成果，对缺血性卒中二级预防的精准治疗具有重要指导意义。
本项 CHANCE-2 研究后续分析提示对于低危卒中复发风险组的伴 CYP2C19 功能缺失基因型携带者的高危 TIA 或轻型缺血性卒中患者，替格瑞洛-阿司匹林双联抗血小板聚集治疗获益更大！该项研究及其他系列研究可协助判断双抗获益的最佳人群，有助于对于不同人群制定更加精准的抗血小板策略。
专家解读
氯吡格雷是一种前体药，需要通过肝细胞色素 p450（CYP）转化为具有活性的代谢产物才能发挥作用。因此，携带 CYP2C19 功能缺失（loss-offunction，LOF）等位基因的患者服用氯吡格雷的二级预防效果较差，令人震惊的是 58% 的亚裔人群为 CYP2C19 LOF 等位基因携带者。
为了探讨这组人群在二级预防中如何选择抗血小板药物，CHANCE-2 试验比较了替格瑞洛-阿司匹林与氯吡格雷-阿司匹林的价值。
本次公布了 CHANCE-2 试验的事后分析结果，研究发现对于低危卒中风险（Essen 评分 < 3 分）的患者，与氯吡格雷-阿司匹林相比，替格瑞洛-阿司匹林获益更大，而高卒中风险（Essen 评分 ≥ 3 分）的患者替格瑞洛-阿司匹林与主要结局风险降低无关。
杨中华教授表示，这个结果还是有点出乎意料，因为临床上越是高卒中风险者往往更倾向于选择更强的抗血小板方案比如替格瑞洛-阿司匹林；另外，由于地板效应，低卒中风险者服用更强的抗血小板药物不容易获益。尽管作者针对这个结果做了解释，但是这个结论还需要以后设计精良的随机对照试验进一步确认。
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