一家四口先后离奇死亡，临床表现如出一辙，我却错过了真相…

非原创 作者:丁香园 DXY 公号:丁香园神经时间 发布时间:2023-02-11 20:41

原文地址：一家四口先后离奇死亡，临床表现如出一辙，我却错过了真相…

本文作者：洛衡

不知发生什么事情的我，诚惶诚恐地站在院长办公室。

「区派出所那边联系我，说要请你协助一下调查，本来直接找你就可以了，不过事情比较复杂，就先跟这边打下招呼。」院长招呼我坐下，旁边的是几张并不熟悉的严肃面孔。

我有点慌，手心开始沁出微汗。

「我能知道是什么事吗？」

领导叩了叩桌面，和周围的人对视一下，沉吟半晌，说：「应该可以……」

「大概一个月前，你是不是在急诊会诊过一个叫李 XX 的病人？」

回忆如闪电般击穿迷雾，那天发生的一切，我一下子记了起来。

**01. 一个月前，夜班。

这晚刚好是秋分，细雨绵绵，夜凉如水。

一般来说，这样气温适宜、天气稳定的夜晚，内科就诊的患者量都会比较少；当天气变化无常、或者出现极端天气的时候，患者量就会上升。

这其实很好理解，在外界变化剧烈的时候，人体为了维持内环境的稳态，肯定会进行主动或被动的调节，调节能力较差的人，可能就会因此出现免疫力下降、血压波动、神经功能紊乱等情况，发病的概率当然就会比天气平稳时高。

「所以今晚肯定没事。你看，上半夜我一个医嘱都没开，一个病人都没收呢！」

当我自信满满地把这个结论告诉下半夜的护士时，只收获了一个白眼：「没事就去睡觉，别在这瞎说。」

「诶，年纪轻轻的多相信科学好不好，不要总看些夜班迷信，什么不能吃芒果火龙果，不能说今晚很闲，我们这种三线城市的小医院本来就——」

突如其来的电话声打断了我的长篇大论。

「急诊会诊，抽搐的！」

顶着护士杀人般的眼神，我匆匆下楼。

图源：图虫创意

**02. 跨进抢救室，正在电脑后面奋力敲打键盘的小丘立马站起身来：「衡哥，赶紧帮我看一下！」

患者是一名老年男性，四肢偶尔有一阵轻微的抽动，牙关似乎还咬在一起。我用力拍他的双肩，大声呼叫，但患者毫无反应。

不知为何，我觉得他有点眼熟。

小丘开始汇报病史：「65 岁，半小时前出现头晕，然后就恶心、呕吐，再接着就开始抽搐，就牙关紧闭、全身抽搐那种，家属就叫了 120。既往没什么特殊的病史。没有发烧。双侧瞳孔等大等圆，直径大概 3.5mm，反应迟钝，双下肢巴氏征阳性。随机血糖 9.0mmol/L。」

我瞄了一眼监护，血压 150/80，不算高，心率 110 次/分，低流量吸氧下指尖血氧饱和度 94%。心电看上去是窦性的，似乎有点细碎的锯齿状干扰，也许是因为肌束颤动。

类似癫痫大发作，但原因是什么？

「推过两支地西泮了，可效果不是很好。」小丘紧接着补充。

整整 20 mg 了。「再推一支，然后去做检查吧。」患者抽搐的幅度和频率正在上升，血氧饱和度开始下降，这是再次出现全身强直性抽搐的前兆，必须马上终止。

在处理的间隙，我给病人又做了一遍体查，除了肺里听到少许痰鸣音以外，并没有发现更多有价值的信息。

必须要亲自再去收集一次病史。「家属呢？」小丘给我指向门外。

**03. 第三支地西泮已经开始起效，患者的抽搐明显好转，血氧饱和度上到 98%，我嘱咐小丘带患者去检查，自己走出门外。

抢救室外的蓝色长凳上坐着一个女人，看上去约莫 30 多岁，表情略显呆板。

「你好，是李 XX 的家属吗？」

长凳上的女人抬头，眼里有一丝茫然，似乎没有理解我说的话。

我又重复了一遍：「你是李 XX 的家属吗？」

「是，是的。我是他女儿。」她的语调略显机械。

「他以前有发生过这种情况吗？」

她又陷入了沉思，我只好再重复一遍。

「没有。」

对话磕磕绊绊地进行，好在对方最终还是提供了比较详细的信息。

患者李 XX，近期没有明显异常，发作过程与小丘的描述基本一致，除此之外，我特意问了饮食和服药史。但患者最近没有服用药物，晚饭也是和家属一起吃的，家属本人没有任何不适。

药物诱发，暂时排除；食物中毒，暂时排除。

小丘已经带着病人检查回来，「初步看了一下颅脑 CT 和胸部 CT，除了双下肺有点炎症，其他暂时看不到什么。」

我陷入了沉思。

引起全身强直性抽搐的疾病有很多，就首要考虑的颅脑疾病而言，常见的病因就有脑梗死、脑出血、脑肿瘤、中枢系统感染、癫痫等，在当前的 CT 结果下，脑出血、脑肿瘤可以暂时排除……

患者起病急骤，没有发热，颅内感染可能性也不大；而由于脑梗死在 CT 上不会那么快有所显示，暂时还在可考虑的范围之内，无奈没有核磁共振——这是硬伤……

如果患者既往有明确的癫痫病史，当然会作为首位考虑，可问题在于，患者没有，而且我们这个三线小城的基层医院，一时半会儿也没有脑电图检查……

除了中枢系统以外，中毒代谢性脑病也必须纳入考量范围，比如尿毒症、肝性脑病、肺性脑病、糖尿病性昏迷、低血糖、严重水电解质紊乱等，还有某些物质中毒，比如酒精、铅、砷等等。

还有一些其他的原因，包括但不限于阿-斯综合征、热射病、破伤风等等。

就目前的信息来看，患者没有明显的、持续性的恶性心律失常，血压稍高，末梢血糖 9.0mmol/L，没有糖尿病病史，阿-斯综合征、低血压、低血糖、糖尿病性昏迷、热射病暂时都可以排除。

血液检测的结果，或许可以帮助我们发现一些端倪。

「洛衡！」一个声音打断了我的沉思，我抬头一看，是收费处的李姐：「情况怎么样？」

「你亲戚？」

「是啊！哎！」李姐重重地叹了口气：「真是家门不幸啊……」

什么意思？我疑惑地看着她。

李姐压低了声音：「这一年来，也不知道发生了什么，他们一家人前前后后地，全都……」

她接下来说的事实令我毛骨悚然。这一年来，患者的儿子、孙子、孙女都相继因为类似的症状全部死去，起病的过程都一模一样：突发全身抽搐，然后迅速死去。

「他儿子之前还来咱们医院开过药，我跟你打过招呼那个。」

在李姐提醒下，我隐隐约约记起来，是曾有一个李姐的亲戚来内科开抗癫痫药，看上去四十岁左右。而在接诊的过程中，那名患者絮絮叨叨地和我讲了很多家里近来发生的怪事，说自己的两个孩子离奇死去，自己到省城大医院全身详细检查，查出了癫痫，从此便一直规律服药……

「衡哥！衡哥！」抢救室里忽然传来小丘的惊叫：「病人停了！」

**04. 患者出现了室颤。

按压、除颤、插管、上机、维持血压……一套抢救的流程做下来，患者暂时恢复了窦性心律，血压需要用去甲肾上腺素维持，但瞳孔散大至 5mm，对光反射消失，血氧饱和度也不太好，在纯氧高 PEEP 维持下还只能到 90%。

这时我们看到了血液检测的结果：

检测结果示意图（数据来源：作者提供；图源：自己做的）

血氨不高，肝功能正常，二氧化碳无潴留，暂时排除肝性脑病、肺性脑病；脑钠肽、肌钙蛋白正常，结合心电图，暂时排除心源性休克、急冠；肌酐、尿素氮结果可排除尿毒症；白细胞很高，但 CRP、降钙素原并未提示严重感染，也许是应激。

然而，D-二聚体高出了检测的上限，代谢性酸中毒严重得吓人，乳酸也已经远远超出了危急值的范畴，也许这就是导致室颤的原因。

为什么短时间内会出现这么严重的酸中毒？毒物接触史？不对，已经排除了啊……D-二聚体这么高，难道患者存在肺动脉栓塞吗？

我缺乏训练的脑子里面已经成了一团浆糊，捉襟见肘的设备条件也让我无计可施，千头万绪最终汇集成一个最终的念头：转上级医院进一步诊治！

毕竟我院还是个连腰穿都做不了的基层医院啊。

小丘正在写病危通知书，我把患者女儿叫来床旁，决定向她摊牌。

「情况很糟糕，随时都可能有生命危险，经过我们刚才的抢救，现在暂时可以用药物和机器维持他的生命。」我指了指呼吸机：「要进一步处理的话，必须去市医院。」

她静静地望着我，依旧是那有些疑惑、有点茫然的眼神。

我刚要再说，李姐扯了扯我的衣服，把我带到门外，指了指自己的脑袋：「她这里有点不太正常，刚刚救护车还是我帮忙叫的，你有什么事情跟我说就好。」

「那他老婆呢？」

「一个月前也去世了，一样的情况。」李姐双手抱住自己的肩膀，用力搓了搓。「能救回来的几率大吗？」

老实说，这样的问题让我很为难，但该说的还是得说：「就目前来看的话，情况不是那么理想，转到上面去，也不能保证一定治得好，但是如果还想再治下去，就必须得转。不过，重症监护室的费用也得加入考虑的因素里来。」

「行，我明白了。我打几个电话，跟另外的亲戚商量商量。」李姐走到走廊，开始打电话。

过了一会儿，她走进抢救室：「商量好了，转上去吧。」

市人民医院的车很快就来了，患者的女儿和李姐一起登车，我目送他们远去。

雨停了，月亮从密密层层的云中探出头来，洒下昏暗的光芒。

那晚再没什么风波，只是我做了整夜的噩梦。

**05. 思绪渐渐收回来，我仍然坐在院长办公室里。

那天之后，我曾经问过李姐情况如何，但她只回复我还没搞清楚原因。我本就不是那种喜欢追根究底的人，在市医院也没有熟人，这件事也就慢慢地抛到了脑后。

院长点到为止，没有再说什么，派出所也只是礼貌地问了我一些平常的问题，比如记不记得几点接诊，记不记得有什么人一起，当时有什么发现之类。

离开院长办公室时，我的脑子还是昏昏沉沉的。

直到李姐找我开安眠药的某个晚上，真相才揭开一角。

「人没了。最后查出原因……」凌晨一点，她的眼圈黑沉沉的：「是毒鼠强中毒。」

我浑身发冷。

毒鼠强，剧毒类灭鼠剂，人的口服致死量为 0.1～0.2mg/kg。

中毒者的消化系统表现有恶心、呕吐、上腹部烧灼感、腹部胀痛，严重者发生呕血；神经系统表现为头痛、头晕、口唇麻木、躁狂等，严重中毒者可突然晕倒、癫痫样大发作……

和那天那名患者的症状，都对得上。

如果，如果我能再早一点发现时毒鼠强中毒呢？

催吐，洗胃，留置胃管 24 小时，反复洗胃，同时胃管内灌入药用炭，予50%硫酸镁导泻……以巴比妥类、苯妥英钠或地西泮控制抽搐，保护脑、心、肝、肾等脏器功能。如果出现呼吸衰竭，及时气管插管或气管切开。如果能再做上血透……

但一切没有如果了。

毒鼠强中毒的症状缺乏特异性，在没有明确病史支持的情况下，难以成为优先考虑的疾病。而相应的毒物检测在我们医院也无法开展，就算查出来了，血液透析、血浆置换、血液灌流，也都要送到上级医院才能进行……

我时常挂在嘴边的三线城市基层医院，这一刻成为了我无力感的全部来源。

只有一条线索，在冥冥之中曾经从我面前飘过：那晚，李姐曾告诉我，患者从未有抽搐发作史的、不同年龄段的一家人，全都因为相同的症状相继死去；而我也曾经亲自接诊过患者的儿子，但那时只以为是普通地帮同事亲属开个药，并没有做多考虑……

我没能抓住这条线索，但如果真的是毒鼠强中毒，在这个家庭里，显然不是偶然。

这件事后来也成为了人们私下的杂谈。众说纷纭之中，最为离奇的一种，是那个说话不太清楚的女儿为了父亲的几十万遗产将全家人毒杀。

究竟真相为何，恐怕只有局中人才最清楚了。

踏出医院大门，深秋已至，天空蔚蓝又悠远。

树上秋蝉嘶鸣，是不是已经预料到将死的命运？（策划：z_popeye、gyouza）

本文改编自真实案例

致谢：本文经 广州医科大学附属第三医院急诊科副主任 胡峻岩 专业审核

【注】

广州医科大学附属第三医院急诊科副主任 胡峻岩 审核意见：

这是一个令人遗憾的病例，是值得每一位医生深思的病例。

文中的这名患者，起病时以抽搐为主要症状，后来出现心跳骤停，经过复苏后又恢复心跳。按照心跳骤停的急诊临床思维，此患者首先考虑 5H5T 病因之一。

5H 是：
Hypoxia（缺氧）；
Hypokalemia/Hyperkalemia and other electrolytes（低钾血症/高钾血症及其它的电解质异常）；
Hypothermia/hyperthermia（低温/体温过高）；
Hypovolemia（低血容量）；
Hypoglycemia/Hyperglycemia （低血糖/高血糖）。

5T 是：
Tablets（药物）；

Tamponade（心包填塞）；

Thrombosis（肺栓塞、冠状动脉血栓）；
Tension-pneumothorax, asthma（气胸，哮喘）；
Toxins（中毒）。

其中中毒是导致心跳骤停的主要原因。而且抽搐后心跳骤停，更要联想到中毒可能（例如毒鼠强、氟乙酰胺、一氧化碳中毒等）。

急性中毒是急诊科的一个常见病种，因此急诊医生的临床工作中，中毒是急诊临床思维的重要组成部分。文中急诊医生如果有这个意识，可能处理的更加准确及时。

专科医生思维培养跟急诊医生有所不同。专科医生往往忽视了中毒这个重要病因。在此提醒各位医生，特别是专科医生，在临床上，对于不明原因昏迷、抽搐、多器官损伤，一定要想到中毒的可能性。

此外，在面对群体聚集性发病，家族性发病病例时，除了要考虑到中毒以外，还要意识到有无涉案可能，注意及时报警并固定证据。

题图来源：图虫创意