一家四口先后离奇死亡,临床表现如出一辙,我却错过了真相…

一家四口先后离奇死亡,临床表现如出一辙,我却错过了真相…

非原创 作者:丁香园 DXY 公号:丁香园神经时间 发布时间:2023-02-11 20:41

原文地址:一家四口先后离奇死亡,临床表现如出一辙,我却错过了真相…

本文作者:洛衡

不知发生什么事情的我,诚惶诚恐地站在院长办公室。

「区派出所那边联系我,说要请你协助一下调查,本来直接找你就可以了,不过事情比较复杂,就先跟这边打下招呼。」院长招呼我坐下,旁边的是几张并不熟悉的严肃面孔。

我有点慌,手心开始沁出微汗。

「我能知道是什么事吗?」

领导叩了叩桌面,和周围的人对视一下,沉吟半晌,说:「应该可以……」

「大概一个月前,你是不是在急诊会诊过一个叫李 XX 的病人?」

回忆如闪电般击穿迷雾,那天发生的一切,我一下子记了起来。

**01. 一个月前,夜班。

这晚刚好是秋分,细雨绵绵,夜凉如水。

一般来说,这样气温适宜、天气稳定的夜晚,内科就诊的患者量都会比较少;当天气变化无常、或者出现极端天气的时候,患者量就会上升。

这其实很好理解,在外界变化剧烈的时候,人体为了维持内环境的稳态,肯定会进行主动或被动的调节,调节能力较差的人,可能就会因此出现免疫力下降、血压波动、神经功能紊乱等情况,发病的概率当然就会比天气平稳时高。

「所以今晚肯定没事。你看,上半夜我一个医嘱都没开,一个病人都没收呢!」

当我自信满满地把这个结论告诉下半夜的护士时,只收获了一个白眼:「没事就去睡觉,别在这瞎说。」

「诶,年纪轻轻的多相信科学好不好,不要总看些夜班迷信,什么不能吃芒果火龙果,不能说今晚很闲,我们这种三线城市的小医院本来就——」

突如其来的电话声打断了我的长篇大论。

「急诊会诊,抽搐的!」

顶着护士杀人般的眼神,我匆匆下楼。

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图源:图虫创意

**02. 跨进抢救室,正在电脑后面奋力敲打键盘的小丘立马站起身来:「衡哥,赶紧帮我看一下!」

患者是一名老年男性,四肢偶尔有一阵轻微的抽动,牙关似乎还咬在一起。我用力拍他的双肩,大声呼叫,但患者毫无反应。

不知为何,我觉得他有点眼熟。

小丘开始汇报病史:「65 岁,半小时前出现头晕,然后就恶心、呕吐,再接着就开始抽搐,就牙关紧闭、全身抽搐那种,家属就叫了 120。既往没什么特殊的病史。没有发烧。双侧瞳孔等大等圆,直径大概 3.5mm,反应迟钝,双下肢巴氏征阳性。随机血糖 9.0mmol/L。」

我瞄了一眼监护,血压 150/80,不算高,心率 110 次/分,低流量吸氧下指尖血氧饱和度 94%。心电看上去是窦性的,似乎有点细碎的锯齿状干扰,也许是因为肌束颤动。

类似癫痫大发作,但原因是什么?

「推过两支地西泮了,可效果不是很好。」小丘紧接着补充。

整整 20 mg 了。「再推一支,然后去做检查吧。」患者抽搐的幅度和频率正在上升,血氧饱和度开始下降,这是再次出现全身强直性抽搐的前兆,必须马上终止。

在处理的间隙,我给病人又做了一遍体查,除了肺里听到少许痰鸣音以外,并没有发现更多有价值的信息。

必须要亲自再去收集一次病史。「家属呢?」小丘给我指向门外。

**03. 第三支地西泮已经开始起效,患者的抽搐明显好转,血氧饱和度上到 98%,我嘱咐小丘带患者去检查,自己走出门外。

抢救室外的蓝色长凳上坐着一个女人,看上去约莫 30 多岁,表情略显呆板。

「你好,是李 XX 的家属吗?」

长凳上的女人抬头,眼里有一丝茫然,似乎没有理解我说的话。

我又重复了一遍:「你是李 XX 的家属吗?」

「是,是的。我是他女儿。」她的语调略显机械。

「他以前有发生过这种情况吗?」

她又陷入了沉思,我只好再重复一遍。

「没有。」

对话磕磕绊绊地进行,好在对方最终还是提供了比较详细的信息。

患者李 XX,近期没有明显异常,发作过程与小丘的描述基本一致,除此之外,我特意问了饮食和服药史。但患者最近没有服用药物,晚饭也是和家属一起吃的,家属本人没有任何不适。

药物诱发,暂时排除;食物中毒,暂时排除。

小丘已经带着病人检查回来,「初步看了一下颅脑 CT 和胸部 CT,除了双下肺有点炎症,其他暂时看不到什么。」

我陷入了沉思。

引起全身强直性抽搐的疾病有很多,就首要考虑的颅脑疾病而言,常见的病因就有脑梗死、脑出血、脑肿瘤、中枢系统感染、癫痫等,在当前的 CT 结果下,脑出血、脑肿瘤可以暂时排除……

患者起病急骤,没有发热,颅内感染可能性也不大;而由于脑梗死在 CT 上不会那么快有所显示,暂时还在可考虑的范围之内,无奈没有核磁共振——这是硬伤……

如果患者既往有明确的癫痫病史,当然会作为首位考虑,可问题在于,患者没有,而且我们这个三线小城的基层医院,一时半会儿也没有脑电图检查……

除了中枢系统以外,中毒代谢性脑病也必须纳入考量范围,比如尿毒症、肝性脑病、肺性脑病、糖尿病性昏迷、低血糖、严重水电解质紊乱等,还有某些物质中毒,比如酒精、铅、砷等等。

还有一些其他的原因,包括但不限于阿-斯综合征、热射病、破伤风等等。

就目前的信息来看,患者没有明显的、持续性的恶性心律失常,血压稍高,末梢血糖 9.0mmol/L,没有糖尿病病史,阿-斯综合征、低血压、低血糖、糖尿病性昏迷、热射病暂时都可以排除。

血液检测的结果,或许可以帮助我们发现一些端倪。

「洛衡!」一个声音打断了我的沉思,我抬头一看,是收费处的李姐:「情况怎么样?」

「你亲戚?」

「是啊!哎!」李姐重重地叹了口气:「真是家门不幸啊……」

什么意思?我疑惑地看着她。

李姐压低了声音:「这一年来,也不知道发生了什么,他们一家人前前后后地,全都……」

她接下来说的事实令我毛骨悚然。这一年来,患者的儿子、孙子、孙女都相继因为类似的症状全部死去,起病的过程都一模一样:突发全身抽搐,然后迅速死去。

「他儿子之前还来咱们医院开过药,我跟你打过招呼那个。」

在李姐提醒下,我隐隐约约记起来,是曾有一个李姐的亲戚来内科开抗癫痫药,看上去四十岁左右。而在接诊的过程中,那名患者絮絮叨叨地和我讲了很多家里近来发生的怪事,说自己的两个孩子离奇死去,自己到省城大医院全身详细检查,查出了癫痫,从此便一直规律服药……

「衡哥!衡哥!」抢救室里忽然传来小丘的惊叫:「病人停了!」

**04. 患者出现了室颤。

按压、除颤、插管、上机、维持血压……一套抢救的流程做下来,患者暂时恢复了窦性心律,血压需要用去甲肾上腺素维持,但瞳孔散大至 5mm,对光反射消失,血氧饱和度也不太好,在纯氧高 PEEP 维持下还只能到 90%。

这时我们看到了血液检测的结果:

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检测结果示意图(数据来源:作者提供;图源:自己做的)

血氨不高,肝功能正常,二氧化碳无潴留,暂时排除肝性脑病、肺性脑病;脑钠肽、肌钙蛋白正常,结合心电图,暂时排除心源性休克、急冠;肌酐、尿素氮结果可排除尿毒症;白细胞很高,但 CRP、降钙素原并未提示严重感染,也许是应激。

然而,D-二聚体高出了检测的上限,代谢性酸中毒严重得吓人,乳酸也已经远远超出了危急值的范畴,也许这就是导致室颤的原因。

为什么短时间内会出现这么严重的酸中毒?毒物接触史?不对,已经排除了啊……D-二聚体这么高,难道患者存在肺动脉栓塞吗?

我缺乏训练的脑子里面已经成了一团浆糊,捉襟见肘的设备条件也让我无计可施,千头万绪最终汇集成一个最终的念头:转上级医院进一步诊治!

毕竟我院还是个连腰穿都做不了的基层医院啊。

小丘正在写病危通知书,我把患者女儿叫来床旁,决定向她摊牌。

「情况很糟糕,随时都可能有生命危险,经过我们刚才的抢救,现在暂时可以用药物和机器维持他的生命。」我指了指呼吸机:「要进一步处理的话,必须去市医院。」

她静静地望着我,依旧是那有些疑惑、有点茫然的眼神。

我刚要再说,李姐扯了扯我的衣服,把我带到门外,指了指自己的脑袋:「她这里有点不太正常,刚刚救护车还是我帮忙叫的,你有什么事情跟我说就好。」

「那他老婆呢?」

「一个月前也去世了,一样的情况。」李姐双手抱住自己的肩膀,用力搓了搓。「能救回来的几率大吗?」

老实说,这样的问题让我很为难,但该说的还是得说:「就目前来看的话,情况不是那么理想,转到上面去,也不能保证一定治得好,但是如果还想再治下去,就必须得转。不过,重症监护室的费用也得加入考虑的因素里来。

「行,我明白了。我打几个电话,跟另外的亲戚商量商量。」李姐走到走廊,开始打电话。

过了一会儿,她走进抢救室:「商量好了,转上去吧。」

市人民医院的车很快就来了,患者的女儿和李姐一起登车,我目送他们远去。

雨停了,月亮从密密层层的云中探出头来,洒下昏暗的光芒。

那晚再没什么风波,只是我做了整夜的噩梦。

**05. 思绪渐渐收回来,我仍然坐在院长办公室里。

那天之后,我曾经问过李姐情况如何,但她只回复我还没搞清楚原因。我本就不是那种喜欢追根究底的人,在市医院也没有熟人,这件事也就慢慢地抛到了脑后。

院长点到为止,没有再说什么,派出所也只是礼貌地问了我一些平常的问题,比如记不记得几点接诊,记不记得有什么人一起,当时有什么发现之类。

离开院长办公室时,我的脑子还是昏昏沉沉的。

直到李姐找我开安眠药的某个晚上,真相才揭开一角。

「人没了。最后查出原因……」凌晨一点,她的眼圈黑沉沉的:「是毒鼠强中毒。」

我浑身发冷。

毒鼠强,剧毒类灭鼠剂,人的口服致死量为 0.1~0.2mg/kg。

中毒者的消化系统表现有恶心、呕吐、上腹部烧灼感、腹部胀痛,严重者发生呕血;神经系统表现为头痛、头晕、口唇麻木、躁狂等,严重中毒者可突然晕倒、癫痫样大发作……

和那天那名患者的症状,都对得上。

如果,如果我能再早一点发现时毒鼠强中毒呢?

催吐,洗胃,留置胃管 24 小时,反复洗胃,同时胃管内灌入药用炭,予50%硫酸镁导泻……以巴比妥类、苯妥英钠或地西泮控制抽搐,保护脑、心、肝、肾等脏器功能。如果出现呼吸衰竭,及时气管插管或气管切开。如果能再做上血透……

但一切没有如果了。

毒鼠强中毒的症状缺乏特异性,在没有明确病史支持的情况下,难以成为优先考虑的疾病。而相应的毒物检测在我们医院也无法开展,就算查出来了,血液透析、血浆置换、血液灌流,也都要送到上级医院才能进行……

我时常挂在嘴边的三线城市基层医院,这一刻成为了我无力感的全部来源。

只有一条线索,在冥冥之中曾经从我面前飘过:那晚,李姐曾告诉我,患者从未有抽搐发作史的、不同年龄段的一家人,全都因为相同的症状相继死去;而我也曾经亲自接诊过患者的儿子,但那时只以为是普通地帮同事亲属开个药,并没有做多考虑……

我没能抓住这条线索,但如果真的是毒鼠强中毒,在这个家庭里,显然不是偶然。

这件事后来也成为了人们私下的杂谈。众说纷纭之中,最为离奇的一种,是那个说话不太清楚的女儿为了父亲的几十万遗产将全家人毒杀。

究竟真相为何,恐怕只有局中人才最清楚了。

踏出医院大门,深秋已至,天空蔚蓝又悠远。

树上秋蝉嘶鸣,是不是已经预料到将死的命运?(策划:z_popeye、gyouza)

本文改编自真实案例

致谢:本文经 广州医科大学附属第三医院急诊科副主任 胡峻岩 专业审核

【注】

广州医科大学附属第三医院急诊科副主任 胡峻岩 审核意见:

这是一个令人遗憾的病例,是值得每一位医生深思的病例。

文中的这名患者,起病时以抽搐为主要症状,后来出现心跳骤停,经过复苏后又恢复心跳。按照心跳骤停的急诊临床思维,此患者首先考虑 5H5T 病因之一。

5H 是:
Hypoxia(缺氧);
Hypokalemia/Hyperkalemia and other electrolytes(低钾血症/高钾血症及其它的电解质异常);
Hypothermia/hyperthermia(低温/体温过高);
Hypovolemia(低血容量);
Hypoglycemia/Hyperglycemia (低血糖/高血糖)。

5T 是:
Tablets(药物);

Tamponade(心包填塞);

Thrombosis(肺栓塞、冠状动脉血栓);
Tension-pneumothorax, asthma(气胸,哮喘);
Toxins(中毒)。

其中中毒是导致心跳骤停的主要原因。而且抽搐后心跳骤停,更要联想到中毒可能(例如毒鼠强、氟乙酰胺、一氧化碳中毒等)。

急性中毒是急诊科的一个常见病种,因此急诊医生的临床工作中,中毒是急诊临床思维的重要组成部分。文中急诊医生如果有这个意识,可能处理的更加准确及时。

专科医生思维培养跟急诊医生有所不同。专科医生往往忽视了中毒这个重要病因。在此提醒各位医生,特别是专科医生,在临床上,对于不明原因昏迷、抽搐、多器官损伤,一定要想到中毒的可能性。

此外,在面对群体聚集性发病,家族性发病病例时,除了要考虑到中毒以外,还要意识到有无涉案可能,注意及时报警并固定证据。

题图来源:图虫创意

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