7 d or 14 d？大面积脑梗伴房颤，何时启动抗凝治疗？

原创 作者:韩翔、一条锦鲤 公号:丁香园神经时间 发布时间:2023-02-08 19:58

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大面积脑梗死（Large hemispheric infarctions，LHIs）也称恶性大脑中动脉（MCA）卒中，其发生率约占所有急性缺血性卒中（AIS）的 2%～8%，MCA 区域卒中的 10%～15%。在选择保守治疗患者中，LHIs 死亡率在 40%～80% 之间。

对 LHI 患者需要治疗性抗凝（AC）启动的适应症包括：心房颤动、左心室或心房血栓、高凝性疾病和人工瓣膜、血栓栓塞等。因担心出血等风险，临床医生在发生卒中后进行治疗性抗凝的时机以及是否应进行 AC 尚无令人信服的循证医学证据可依。

01 

对于大面积脑梗死后的抗凝治疗，目前有何推荐建议？

>>* 神经危重症协会（NCS）早在 2015 年便已发布 LHIs 管理循证指南（下称 2015 指南），2015 指南建议高危患者在 LHIs 发生后 *2～4 周内恢复口服 AC，并用阿司匹林桥接（低质量证据）；

*>>* 美国心脏病协会/美国卒中协会于 2021 年发布的指南（下称 2021 指南）并不支持这一建议：

2021 指南认为在 AIS 情况下，对出血性转化（HT）高风险患者应将口服 AC 时间推迟至 LHIs 发生 14 天后（HT 高风险指美国国立卫生研究院卒中量表，即 NIHSS > 15，AIS 累及整个血管区域或 > 1 个血管区域，以及有 HT 早期征兆的神经影像学表现）。

由于多为低质量证据，2015 指南提出的建议可参考性有限，加之 AIS 中 LHIs 患者的并发症谱与 AIS 患者并不完全一致，2015 指南与 2021 指南建议存在差异并非偶然。

因此，关于 LHIs 患者应何时启动抗凝治疗以及早期启动抗凝治疗是否与出血风险增加或更差的临床结局相关问题一直没有定论。

02 

最新研究：累积 7 年数据、筛选超 2000 名患者，有何结论？

近日，刊登于 Neurology Clinical Practice 上的一项单中心描述性分析或可为 LHIs 后 AC 启动与预后的关系提供一些思路，该项研究对患者所使用 AC 类型、启动时间、影像学与症状性 HT 比率及患者结局进行了描述性分析。

图 1. MRI 图像显示的 LHIs

图源：参考文献

图 2. LHIs 后 HT 的 CT 图像

图源：参考文献

纳入标准及结局指标：

该回顾性研究筛选了 Rush 大学医学中心 2012 年 1 月至 2018 年 12 间被诊断为急性脑梗死的 2317 名患者，纳入标准包括入院影像学显示卒中面积 ≥ MCA 区域的 2/3，伴或不伴其他血管区域受累，需要治疗性 AC。主要结局包括 HT 合并/不合并临床变化，次要结局为出院时情况及出院和随访时的改良 Rankin 量表（mRS）评分。

经筛查，2317 人中有 380 人符合 LHIs 纳入标准，105 人在住院期间有治疗性 AC 指征。患者的 AC 指征包括房颤（51%）、左室/左房血栓（19%）、深静脉血栓形成（8%）、肺栓塞（11%）及其他（10%），其他原因包括患者有机械瓣膜、心肌病、动脉血栓栓塞，平均入院 NIHSS 为 20（SD 5.9）。

抗凝药物类型：

54 名患者未使用肝素桥接使用了维生素 K 拮抗剂（VKA），21 名患者使用肝素，14 人未采用肝素桥接直接口服 AC，另有 8 人使用低分子肝素。

研究结果：

根据统计结果，可用数据（n = 95），卒中后开始 AC 的平均时间为 17 天（SD 14.7）；另有 14 名患者在很早期（≤ 7 天）便启动 AC；多数人启动 AC 时机都在 7 天后，其中 45 在 7～14 天是开始，36 人在 ＞ 14 天后开始，另有 10 人无法通过医疗数据确定何时启动了 AC。

在 105 人队列中。有 68 人在 AC 前就有影像学 HT 证据，启动 AC 后 70 名患者进行了影像学随访，其中 6 例出现影像学 HT 恶化，4 例出现症状性恶化（NIHSS 评分变化 ＞ 4），在这 4 名患者中有 3 例使用了逆转药物。

评估出院状态：7 人结果良好（mRS 为 0～2），其余 98 人结果不佳（mRS 为 3～5）。长期随访数据：3 个月时在 60 名患者中，9 人结果良好。

图 3. 临床结局

图源：参考文献

研究结论：

基于 AIS 人群经验对 LHIs 给出 AC 时机的建议是不十分妥当的，因两类患者存在较大异质性。本次回顾性描述研究认为：影像学 HT 在 LHIs 患者中十分常见，但这并不总预示着症状恶化。肝素是极早期组（≤ 7 天）最常用的 AC 方案，可能是考虑出血风险高，肝素更易逆转。

尽管本次研究中出现临床恶化患者存在极早期（≤ 7 天）或早期（7～14 天）开始接受 AC，但考虑到本研究数据量有限且为回顾性研究，难以推断因果关系。目前尚且无法确定不同患者启动 AC 的最佳时机。

专家解读

大面积脑梗死（LHIs）一般是指大脑主干动脉闭塞导致的大面积的脑梗死，具有较高的致残率和病死率。该类患者病情进展快，早期就可能出现脑水肿、脑疝，严重时导致患者死亡。临床的主要治疗原则是挽救缺血半暗带以及严格管理颅内压。

鉴于这类患者出血性转化（HT）风险较大，患者发病后通常选择单药进行抗血小板治疗；而针对有抗凝治疗（AC）指征的患者会采用抗凝治疗，但是具体启动抗凝治疗的时间、方案则需要个体化的评估。

本文献所涉及实验纳入了超过 2000 名患者，对患者所使用 AC 类型、启动时间、影像学与症状性 HT 比率及患者结局进行了描述性分析。由于研究类型限制等原因，该实验并未能明确不同患者启动 AC 的最佳时机，但是实验结果仍可以为临床上抗凝药物以及抗凝时机的选择提供了一些指导：

1）极早期（≤ 7 天）或者早期（7～14 天）启动 AC 治疗，有可能会导致 HT 加重，甚至病情恶化；

2）HT 风险较大的患者，可在 AC 治疗早期选择肝素或者低分子肝素；

3）AC 维持治疗可根据患者情况选择合适的维生素 K 拮抗剂（VKA）。

近年来越来越多的新型抗凝药正走入大众的视野，LHIs 患者 AC 药物的选择和应用时机也需要更多的临床研究（尤其是前瞻性研究）来帮助明确。

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参考文献：

Breit H, Sterenstein A, Abburi N, Song S, John S, Da Silva I, Koffman L. Single-Center Description of Therapeutic Anticoagulation Practices and Outcomes in Large Hemispheric Infarctions. Neurol Clin Pract. 2022 Dec;12(6):414-421. doi: 10.1212/CPJ.0000000000200105. PMID: 36540148; PMCID: PMC9757115.