位置性眩晕只想到耳石症？这类疾病也要警惕

原创 作者:樊海霞、陈钢钢 公号:丁香园神经时间 发布时间:2023-02-06 19:58

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中枢性位置性眩晕（central positional vertigo，CPV）是一组中枢源性的发作性位置性眩晕，其临床特点以及变位试验的特点与良性阵发性位置性眩晕（BPPV）相似，鉴别困难，也被称之为假性 BPPV。

因其不良的预后也称为「非良性位置性眩晕」。今天我们就一起系统学习下中枢位置性眩晕的相关知识。

1 你遇到过类似的病例吗？

先看看以下四个经典病例，你是否也遇到过类似的患者？

病例 1

图 1. A：T1WI 增强；B：T2WI 增强；C：轴位增强；D：矢状位增强；第 4 脑室底可见一团块状长管影，脑室、延髓、相邻小脑半球明显受压，增强扫描病灶可见明显不均匀强化信号，信号欠均匀，其内可见条管状流空血管影。

29 岁女性，主因「发作性眩晕 3 个月」入院。眩晕发作时为视物平移感，持续约数秒，多与体位、头位改变有关，平躺时较重，翻身后明显好转。

查体：昂伯加强（+），向左侧倾倒，余神经系统查体（-），临床考虑为不典型 BPPV，予以复位效果不佳，后头颅核磁提示第四脑室占位，术后病理提示髓母细胞瘤，术后眩晕消失。

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病例 2

图 2. T2WI 显示右侧延髓背外侧病灶

患者男性，38 岁，主因发作性眩晕就诊，患者头部向右转时出现眩晕，伴头晕恶心，伴口角麻木，伴走路右偏，持续数分钟后消失，患者头位呈右下方位时可诱发眩晕，无肢体麻木等其他神经系统症状。

入院第二天耳鼻喉专科检查发现：右侧声带麻痹，入院第三天头颅 MRI 显示：右侧延髓背外侧梗死，明确诊断为 Wallenberg 综合征。

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病例 3

图 3. A：T2WI 显示在横截面中观察到小脑半球和蚓部的萎缩，B：矢状切面中可见小脑扁桃体稍下移

患者女性，57 岁，主诉头部位置性眩晕 7 年。主要表现为坐下起立时突发眩晕，持续数秒钟。家族史：祖母、母亲、舅舅等均为脊髓小脑变性 6 型（SCA 6）。

头部 MRI 检查显示小脑半球和蚓部的萎缩，最后被诊断为 SCA 6。

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病例 4

图 4. DWI 显示位于第四脑室背外侧的急性梗塞

75 岁男性，主诉发作性眩晕就诊。既往高血压病史。患者仰卧位时，头部转向左侧几秒钟后出现眩晕和向左水平带扭转的眼球震颤，持续约 1 分钟后消失，无眼肌麻痹、无力或小脑共济失调等。Epley 复位治疗失败。

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2 引起 CPV 的病因分类

除了偏头痛是 CPV 的良性病因，其他包括肿瘤、卒中、感染和神经退行性疾病均预后不良，而中枢性位置性眩晕可能是这些疾病的首要表现。

以上四个案例也说明了这个问题。这就要求我们在临床上需要警惕中枢性位置性眩晕。

根据文献报道的疾病病因，CPV 大致可分为以下几类：

① 脑血管病：如 Wallenberg 综合征、小脑梗死/出血、后循环 TIA；

② 脑肿瘤：如桥小脑角肿瘤、第四脑室肿瘤等；

③ 其他原因：偏头痛、多发性硬化、SCA 6、中枢神经系统感染、发作性共济失调综合征等。

3 如何从 BPPV 中筛选出 CPV?

首先看一下外周性和中枢性眩晕的区别：

此外，眼震定位对于鉴别外周性和中枢性眩晕具有非常重要的价值，通过对眼震的定位，可以辅助我们进行临床诊断：

1）外周性眼震定位

管耳石症的眩晕有以下特点：

• 潜伏期：头位改变 1～4 秒后出现眩晕；

• 短暂性：眩晕持续不到 1 分钟；

• 转换性：头回到原位可再次诱发眩晕；

• 疲劳性：多次头位改变后，症状逐渐减轻。

注意：对于目前争论较多的嵴帽耳石症、多半规管耳石症、轻嵴帽等，下这些诊断需谨慎，需要重点与中枢性眩晕做鉴别

2）中枢性眼震定位

4 需要警惕的征象

1）头痛

部分第四脑室肿瘤患者会出现颅内高压症状，并出现脑膜刺激征；或偏头痛会模拟管石症的眩晕特点，但是此类病人会出现较为典型的偏头痛发作特点；后循环梗死患者部分可出现头痛，尤其是颈枕部。

2）第Ⅱ～Ⅻ 颅神经定位体征

如眼肌麻痹、偏侧面部或肢体麻木、吞咽困难、声音嘶哑、言语不利、伸舌偏斜等。

3）家族史

比如 SCA 6 为遗传病，在 2003 的一篇文献里提到，在 25 例 SCA 6 患者中有 21 例（84%）观察到位置性眩晕，这提示：位置性眩晕可能是 SCA 6 一个独特的临床表现，此时询问家族史会帮助我们诊断。

4）脑血管病危险因素

如高血压、糖尿病、高血脂症等，如果有此类的既往史，要想到 CPV 的可能。

5）行耳石复位治疗后效果不佳

临床医师在接诊过程中不要将耳石症的诊断泛化，对于眩晕症状描述不典型、变位试验不明确、复位治疗效果不佳者，应特别注意与中枢性位置性眩晕的鉴别。

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