位置性眩晕只想到耳石症?这类疾病也要警惕

位置性眩晕只想到耳石症?这类疾病也要警惕

原创 作者:樊海霞、陈钢钢 公号:丁香园神经时间 发布时间:2023-02-06 19:58

原文地址:位置性眩晕只想到耳石症?这类疾病也要警惕

中枢性位置性眩晕(central positional vertigo,CPV)是一组中枢源性的发作性位置性眩晕,其临床特点以及变位试验的特点与良性阵发性位置性眩晕(BPPV)相似,鉴别困难,也被称之为假性 BPPV。

因其不良的预后也称为「非良性位置性眩晕」。今天我们就一起系统学习下中枢位置性眩晕的相关知识。

1 你遇到过类似的病例吗?

先看看以下四个经典病例,你是否也遇到过类似的患者?

病例 1

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图 1. A:T1WI 增强;B:T2WI 增强;C:轴位增强;D:矢状位增强;第 4 脑室底可见一团块状长管影,脑室、延髓、相邻小脑半球明显受压,增强扫描病灶可见明显不均匀强化信号,信号欠均匀,其内可见条管状流空血管影。

29 岁女性,主因「发作性眩晕 3 个月」入院。眩晕发作时为视物平移感,持续约数秒,多与体位、头位改变有关,平躺时较重,翻身后明显好转。

查体:昂伯加强(+),向左侧倾倒,余神经系统查体(-),临床考虑为不典型 BPPV,予以复位效果不佳,后头颅核磁提示第四脑室占位,术后病理提示髓母细胞瘤,术后眩晕消失。

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病例 2

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图 2. T2WI 显示右侧延髓背外侧病灶

患者男性,38 岁,主因发作性眩晕就诊,患者头部向右转时出现眩晕,伴头晕恶心,伴口角麻木,伴走路右偏,持续数分钟后消失,患者头位呈右下方位时可诱发眩晕,无肢体麻木等其他神经系统症状。

入院第二天耳鼻喉专科检查发现:右侧声带麻痹,入院第三天头颅 MRI 显示:右侧延髓背外侧梗死,明确诊断为 Wallenberg 综合征。

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病例 3

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图 3. A:T2WI 显示在横截面中观察到小脑半球和蚓部的萎缩,B:矢状切面中可见小脑扁桃体稍下移

患者女性,57 岁,主诉头部位置性眩晕 7 年。主要表现为坐下起立时突发眩晕,持续数秒钟。家族史:祖母、母亲、舅舅等均为脊髓小脑变性 6 型(SCA 6)。

头部 MRI 检查显示小脑半球和蚓部的萎缩,最后被诊断为 SCA 6。

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病例 4

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图 4. DWI 显示位于第四脑室背外侧的急性梗塞

75 岁男性,主诉发作性眩晕就诊。既往高血压病史。患者仰卧位时,头部转向左侧几秒钟后出现眩晕和向左水平带扭转的眼球震颤,持续约 1 分钟后消失,无眼肌麻痹、无力或小脑共济失调等。Epley 复位治疗失败。

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2 引起 CPV 的病因分类

除了偏头痛是 CPV 的良性病因,其他包括肿瘤、卒中、感染和神经退行性疾病均预后不良,而中枢性位置性眩晕可能是这些疾病的首要表现。

以上四个案例也说明了这个问题。这就要求我们在临床上需要警惕中枢性位置性眩晕。

根据文献报道的疾病病因,CPV 大致可分为以下几类:

① 脑血管病:如 Wallenberg 综合征、小脑梗死/出血、后循环 TIA;

② 脑肿瘤:如桥小脑角肿瘤、第四脑室肿瘤等;

③ 其他原因:偏头痛、多发性硬化、SCA 6、中枢神经系统感染、发作性共济失调综合征等。

3 如何从 BPPV 中筛选出 CPV?

首先看一下外周性和中枢性眩晕的区别:

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此外,眼震定位对于鉴别外周性和中枢性眩晕具有非常重要的价值,通过对眼震的定位,可以辅助我们进行临床诊断:

1)外周性眼震定位

管耳石症的眩晕有以下特点:

  • 潜伏期:头位改变 1~4 秒后出现眩晕;

  • 短暂性:眩晕持续不到 1 分钟;

  • 转换性:头回到原位可再次诱发眩晕;

  • 疲劳性:多次头位改变后,症状逐渐减轻。

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注意:对于目前争论较多的嵴帽耳石症、多半规管耳石症、轻嵴帽等,下这些诊断需谨慎,需要重点与中枢性眩晕做鉴别

2)中枢性眼震定位

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4 需要警惕的征象

1)头痛

部分第四脑室肿瘤患者会出现颅内高压症状,并出现脑膜刺激征;或偏头痛会模拟管石症的眩晕特点,但是此类病人会出现较为典型的偏头痛发作特点;后循环梗死患者部分可出现头痛,尤其是颈枕部。

2)第Ⅱ~Ⅻ 颅神经定位体征

如眼肌麻痹、偏侧面部或肢体麻木、吞咽困难、声音嘶哑、言语不利、伸舌偏斜等。

3)家族史

比如 SCA 6 为遗传病,在 2003 的一篇文献里提到,在 25 例 SCA 6 患者中有 21 例(84%)观察到位置性眩晕,这提示:位置性眩晕可能是 SCA 6 一个独特的临床表现,此时询问家族史会帮助我们诊断。

4)脑血管病危险因素

如高血压、糖尿病、高血脂症等,如果有此类的既往史,要想到 CPV 的可能。

5)行耳石复位治疗后效果不佳

临床医师在接诊过程中不要将耳石症的诊断泛化,对于眩晕症状描述不典型、变位试验不明确、复位治疗效果不佳者,应特别注意与中枢性位置性眩晕的鉴别。

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