易误诊为颈动脉狭窄,这个卒中危险因素也要警惕!

易误诊为颈动脉狭窄,这个卒中危险因素也要警惕!

原创 作者:白衣松鼠 公号:丁香园神经时间 发布时间:2023-02-03 19:58

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急性缺血性卒中常见的危险因素包括年龄、高血压、糖尿病、高脂血症等。近年来有很多研究报道「颈动脉蹼」也是导致缺血性卒中的潜在危险因素,同时也是青年卒中复发的重要危险因素。

1 什么是「颈动脉蹼」?

颈动脉蹼是逐渐被大家重视和认识的一个颈动脉疾病,其实并不罕见,有研究表明,65 岁以下不明原因卒中的患者中,10% 是由颈动脉蹼所致。颈动脉蹼之所以不常被诊断,可能很多人见到了没有意识到,简单的认为就是颈动脉斑块和狭窄。

颈动脉蹼是一种起源于血管壁,并向血管腔内延伸的薄层内膜增生性组织,其与传统的颈动脉粥样硬化斑块或狭窄有着本质的区别。颈动脉蹼通常位于颈内动脉起始部(也可发生于椎动脉、锁骨下动脉),易误诊为动脉粥样硬化斑块或者夹层。

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图 1. 颈动脉蹼示意图

图源:网络

CTA 作为颈动脉蹼的首选检查手段,主要表现为横轴位可见责任动脉腔内相应部位隔层样薄膜改变(图 2)。

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图 2. 颈动脉蹼的 CTA 表现:A. 横轴位图可见隔层样薄膜改变;B. 矢状斜位图,颈动脉蹼表现为向管腔内突出的膜状充盈缺损;C. 三维重建图

图源:参考文献

2 「颈动脉蹼」会导致卒中吗?

近期,《Journal of Neurosurgery》发表了美国阿拉巴马大学伯明翰分校的 Harrigan 教授团队通过对于在该中心接受颈部 CTA 扫描的患者进行横断面研究,最终筛选出了 86 名发现颈动脉蹼的患者,对其人口学及形态学特征进行了进一步分析,结果提示具有占颈动脉直径一半以上且与颈动脉壁呈锐角等形态学特点的颈动脉蹼患者更可能出现急性缺血性卒中事件

该研究统计了 2016 年 1 月 1 日至 2021 年 1 月 31 日该中心所有接受了颈部 CTA 的患者,结果提示每 1000 次扫描中颈动脉蹼的识别率逐年增加,且差异具有统计学意义。

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图 3. 每 1000 例患者颈动脉蹼的识别率逐年增加

图源:参考文献

对于最终识别的 86 名颈动脉蹼患者,该研究按是否伴有缺血性卒中事件进行分组,其中伴有缺血性卒中事件患者(14 名,发病率 16.3%)高血压(57.1% vs 23.6%,p = 0.011)及高脂血症(42.9% vs 11.1%, p = 0.003)发生率明显高于未伴有卒中事件的患者。

此研究同时探讨了是否伴有缺血性卒中事件患者的颈动脉蹼的长度、高度、角度及蹼占颈动脉管腔比例(web-to-bulb ratio,WBR)等形态学特征,结果表明,卒中患者的蹼更长(4.18 mm vs 2.20 mm,p = 0.001),并且与颈动脉壁的夹角更小(73.2° vs 94.9°,p = 0.004)。

此外,与无症状队列相比,卒中患者的蹼占颈动脉管腔比例更高(0.50 vs 0.36,p = 0.008)。颈动脉蹼厚度与是否发生卒中事件无关(1.85 mm vs 1.72 mm,p = 0.609)。

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图 4. CTA 测量颈动脉蹼长度(A), 厚度(B), 角度(C)及蹼占管腔比例(D,WBR = 1-(A/B))

该研究还进一步确认了蹼长、夹角及蹼占管腔比例这三个指标对于缺血性卒中的诊断价值及相关界值。最终结果表明,蹼长 ≥ 3.1 mm 和蹼占管腔直径超过一半的患者发生缺血性卒中事件的风险相对更高。

颈动脉蹼导致血液停滞及动脉-动脉栓塞可能是颈动脉蹼患者卒中风险高的主要原因。本研究认为,蹼占颈动脉球腔的比例可能可以作为一个诊断的指标。

3 「颈动脉蹼」相关卒中的治疗

颈动脉蹼相关卒中或 TIA 的复发率较高,在 24%~56%

1 项包含 158 例颈动脉璞患者的荟萃分析结果表明,56% 应用药物治疗的患者出现卒中再发,最终 72% 患者采用血管成形治疗(颈动脉支架或颈动脉内膜剥脱),这些患者未再出现卒中再发。1 项包含 24 例由颈动脉蹼引起卒中/TIA 的前瞻性研究,有 7 例出现卒中复发(包括 2 例双联抗血小板治疗,3 例单药抗血小板治疗,1 例溶栓治疗 24 h 内,1 例未抗栓治疗),而 16 例支架治疗的患者,未出现卒中复发。

如果脑卒中患者诊断出颈动脉蹼,该如何治疗呢?相关指南对颈动脉蹼导致的卒中治疗做出了推荐:

>>《中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南 2022》推荐意见:**

对于仅伴有颈动脉蹼而无其他病因的缺血性卒中或 TIA 患者,可给予口服抗血小板治疗。对使用标准内科药物治疗后仍出现卒中复发者,可以考虑支架置入术或颈动脉内膜剥脱术。

>>《AHA/ASA 脑梗死和 TIA 二级预防指南 2021》推荐意见:**

 对于颈动脉蹼供血区域发生卒中或 TIA 的患者,如果没有其他引起卒中的病因,推荐抗血小板治疗预防卒中的复发;

 对于颈动脉蹼供血区域发生卒中或 TIA 的患者,如果没有其他引起卒中的病因,药物治疗无效的情况下,可以考虑 CEA 或 CAS 治疗预防卒中的复发。

对于颈动脉蹼的治疗目前尚没有一致的结论,无论手术治疗或药物保守治疗,均需要通过大量研究来进一步探讨患者的获益及风险。

策划 | 时间胶囊

投稿 | zhangjing3@dxy.cn

题图 | 站酷海洛 

参考资料(上下滑动查看):

1. Tabibian BE, et al. Morphological characteristics of symptomatic and asymptomatic carotid webs[J]. J Neurosurg,2022, 137(6):1727-1732.

2. 陈卓曼, 蔡婧婧, 张在坤等. 颈动脉蹼的研究进展 [J]. 中国卒中杂志, 2021 年 16(3):303-308.

3. 中华医学会神经病学分会, 中华医学会神经病学分会脑血管病学组. 中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南 2022 中华神经科杂志,2022,55(10):1071-1110.

4. Joux J, Chausson N, Jeannin S, et al. Carotid‑bulb atypical fibromuscular dysplasia in young Afro‑C aribbean patients with stroke[J]. Stroke, 2014, 45(12): 3711‑3713.

5. Haussen DC, Grossberg JA, Bouslama M, et al. Carotid web(intimal fibromuscular dysplasia) has high stroke recurrence risk and is amenable to stenting[J]. Stroke,2017, 48(11): 3134‑3137. 

6. Sajedi P, Chelala L, Nunez‑Gonalez J, et al. Carotid webs and ischemic stroke: experiences in a comprehensive stroke center[J]. J Neuroradiol, 2019, 46(2): 136‑140.

7. Haussen DC, Grossberg JA, Koch S, et al. Multicenter experience with stenting for symptomatic carotid web[J].Interv Neurol, 2018, 7(6): 413-418. 

8. Zhang AJ, Dhruv P, Choi P, et al. A systematic literature review of patients with carotid web and acute ischemic stroke[J]. Stroke, 2018, 49(12): 2872-2876.

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