轻型卒中都要溶栓吗？关键看这 3 点

原创作者:夏禹公号:丁香园神经时间发布时间:2023-02-02 19:58

1 病例：轻型卒中，阿替普酶静脉溶栓

患者 60 岁男性，因「左上肢无力 2 小时」入院。既往高血压病史 10 余年，血压控制良好。查体：左上肢近端及远端肌力 III 级，上肢平伸试验（左）+，分指试验（左）+。完善头颅 CT 平扫示：多发腔隙性脑梗死。

严格评估后符合静脉溶栓指征，无溶栓禁忌，给予绿色通道超早期阿替普酶静脉溶栓治疗。完善血常规、血糖等相关检查化验。

患者溶栓过程中无头痛、恶心、呕吐、鼻腔及牙龈、皮肤黏膜出血、胸闷心慌等症状。溶栓后即刻 NIHSS 评分 3 分，溶栓后 24 小时 NIHSS 评分 2 分，复查头颅 CT 未见出血，予以双联抗血小板聚集、稳定斑块等对症处理。一周后查体 NIHSS 评分 0 分。

完善头颅 MRI 、头颈 CTA 检查（图 1、图 2）：

图 1. 头颅 MRI 提示右侧顶叶急性期脑梗塞

图源：作者提供

图 2. 头颈 CTA 提示两侧颈内动脉起始部、虹吸部管腔轻度狭窄，侧椎动脉发育不良，侧椎动脉末端及基底动脉管壁钙化

图源：作者提供

2 轻型卒中溶栓指南推荐意见

研究表明，发病 4.5 h 内到院的轻型卒中（NIHSS 评分 ≤ 5 分）患者中仅有 13.5% 接受了静脉溶栓治疗。未接受溶栓治疗的轻型卒中（NIHSS 评分 ≤ 5 分）患者有 29% 预后不良。

相关卒中诊治指南推荐：

• 对于发病时间小于 4.5 小时的急性轻型致残性缺血性卒中患者，建议使用阿替普酶静脉溶栓；

• 对于发病时间小于 4.5 小时的急性轻型非致残性缺血性卒中患者，建议不进行静脉溶栓；

• 对于发病时间小于 4.5 小时的急性轻型非致残性缺血性卒中患者，并且已证实存在大血管闭塞，没有足够的证据提出循证建议（相关证据不足）；

• 对于发病时间小于 4.5 小时且神经症状迅速改善的急性缺血性卒中患者，没有足够的证据提出建议。

上述推荐意见对于指导临床实践具有极其重要的意义，但临床实战中必须根据患者具体情况灵活运用指南。治疗决策应以就诊时患者具体临床表现为基础，而不能等待症状的缓解，必须积极主动。

可以根据每位患者的具体临床症状、神经系统查体结果和头颅影像学等相关结果综合判断，力争最大程度避免出现严重致残性卒中。

3 轻型卒中溶栓需要注意这 3 点

1）对于具有致残性卒中症状的轻型患者，有必要在缺血性卒中发病 3 h 内进行静脉 rt-PA 溶栓治疗，不应该将这些患者排除在静脉 rt-PA 治疗之外。而对于症状更轻微而且被判定为非致残性的缺血性卒中患者，在发病 3 h 内可考虑进行静脉 rt-PA 治疗，但需要进一步明确其风险效益比。

2）对于以下存在高风险且预后不良的非致残性轻型卒中患者，应积极溶栓治疗：

a. 颅内外责任大血管中重度狭窄；

b. 急性期磁共振弥散成像显示有相对较大责任梗死灶；

c. CT 或磁共振灌注成像显示有相对较大的低灌注责任梗死灶。

3）区分致残性和非致残性轻型卒中常用的量表有 MRS 评分和 NIHSS 评分。

其中，MRS 2～6 分为致残性；完全性偏盲（NIHSS 大于等于 2 分），严重失语（NIHSS 大于等于 2 分），忽视（NIHSS 大于等于 1 分），任何无法持续性抵抗重力的肢体无力（NIHSS 大于等于 2 分），NIHSS 总分大于 5 分这五项为致残性卒中。

4 溶栓后出血的处理

急性缺血性卒中静脉溶栓常见并发症包括出血转化、系统性出血、过敏、血管再闭塞、血管源性水肿等。正确识别和处理这些并发症有助于提高溶栓效果，改善患者临床预后。下面主要针对出血转化、系统性出血的识别与处置进行简要总结。

01、溶栓后出血转化识别与处理：

出血转化是指脑梗死后首次头颅 CT/MRI 未发现出血，再次头颅 CT/MRI 检查发现颅内出血，或根据首次头颅 CT/MRI 可以确定的出血性梗死。静脉溶栓后脑出血属于出血转化的一种，同时又可定义为继发性出血转化。

1）如何判定是否存在溶栓后症状性出血转化？**

溶栓后出血转化一般发生在溶栓后 36 h 内。临床可采用 NIHSS 评分增加 ≥ 4 分或临床症状加重（如嗜睡，偏瘫，意识水平加重，神经功能减退等）来判断是否存在症状性出血转化。影像学分型可采用 ECASS 分型或 Heidelberg 分型方法。

2）处理方法：**

对溶栓后 24 h 内症状性出血转化的管理包括：停用 rt-PA，急诊行头颅 CT 扫描，检测全血细胞、凝血酶原时间（国际标准化比值）、活化部分凝血活酶时间和纤维蛋白原水平，并交叉配比。

必要时可考虑辅助使用冷沉淀、纤维蛋白原、抗纤维蛋白溶解剂等逆转凝血功能紊乱治疗，其中冷沉淀对所有类型的症状性出血均可获益。一般使用方法为：经验性输注 10 u 冷沉淀，随后继续输注，直至纤维蛋白原水平 ≥ 1.5 g/L（每 10 单位冷沉淀物约升高纤维蛋白原 0.5 g/L）。

02、溶栓后系统性出血的处理：

系统性出血是急性脑梗死患者静脉溶栓时比较常见的并发症，而临床中常见的系统性出血部位包括：胃肠道出血、泌尿系出血、皮下瘀斑或出血、鼻腔出血等。这里重点讲一下消化道出血的处理方法：

1）尽早留置胃管，禁食或禁鼻饲。**

下管动作宜缓慢轻柔，抽出胃内积血和负压抽吸。可经胃管灌入去甲肾上腺素 4～8 mg 加入冰盐水 80～100 mL，4～6 次/天；胃内灌注凝血酶，云南白药 0.5 g 口服，4 次/天，或用三七粉等；

可用胃黏膜保护剂，如牛奶硫糖铝 1 g 鼻饲，4 次/天，或氢氧化铝凝胶 40～60 mL 口服，4 次/天。也可用 10% 碱性硫酸铁溶液 50 mL 鼻饲，2 次/天，使血液凝固在胃黏膜创面上形成一层收敛膜。

2）应用 H2 受体阻滞剂，抑制胃酸分泌和保护胃黏膜。

如选用西咪替丁 0.2 g，缓慢静注，1 次/4～6 h，或 0.8 g 加入生理盐水静脉滴注，1 次/天；雷尼替丁 150 mg 鼻饲或口服，1～2 次/天；法莫替丁 20 mg 鼻饲或口服，2 次/天，也可 20 mg 静注或静滴，2 次/天，抑制胃酸分泌作用较强。

3）质子泵抑制剂**，阻断胃酸分泌。

可用奥美拉唑 20 mg 口服，1～2 次/天，或 40 mg 静脉注射，1～2 次/天；或用泮托拉唑 40 mg 口服，1～2 次/天，或 40～80 mg 溶入 0.9% 氯化钠注射液 10 mL，溶后的药液加入 0.9% 氯化钠注射液 100～250 mL 中静脉滴注，15～60 分钟内滴完。

4）支持疗法。**

如补液或输血维持血容量，维持水电解质平衡，注意营养，防治合并感染。失血严重且内科治疗难以止血者应紧急手术止血，或在胃镜直视下止血，防止呕血引起窒息。

03、其他出血情况注意事项：

1）立即停用 rt-PA**，检测 PT、APPT、纤维蛋白原、全血计数及配血。

2）适当支持疗法：**监测血压、补液、输血、改善循环。

3）抗纤溶治疗：**氨甲环酸，如纤维蛋白原过低（ < 1 g/L），可给予冷沉淀。

4）必要时请相关科室会诊（如鼻腔大量出血难以止住时可请五官科采取内镜、手术等方式寻找原因并止血）。

感谢朱瑞、靳长华和张永刚主任医师以及范转平护士长、丁笑笑、随旭、傅阳俊、汪耀医师等全体医护人员的帮助与支持。

本文审核｜朱瑞安徽医科大学合肥第三临床学院神经内科主任医师

策划｜时间胶囊

投稿｜zhangjing3@dxy.cn

题图｜站酷海洛