轻型卒中都要溶栓吗?关键看这 3 点

轻型卒中都要溶栓吗?关键看这 3 点

原创 作者:夏禹 公号:丁香园神经时间 发布时间:2023-02-02 19:58

原文地址:轻型卒中都要溶栓吗?关键看这 3 点

1 病例:轻型卒中,阿替普酶静脉溶栓

患者 60 岁男性,因「左上肢无力 2 小时」入院。既往高血压病史 10 余年,血压控制良好。查体:左上肢近端及远端肌力 III 级,上肢平伸试验(左)+,分指试验(左)+。完善头颅 CT 平扫示:多发腔隙性脑梗死。

严格评估后符合静脉溶栓指征,无溶栓禁忌,给予绿色通道超早期阿替普酶静脉溶栓治疗。完善血常规、血糖等相关检查化验。

患者溶栓过程中无头痛、恶心、呕吐、鼻腔及牙龈、皮肤黏膜出血、胸闷心慌等症状。溶栓后即刻 NIHSS 评分 3 分,溶栓后 24 小时 NIHSS 评分 2 分,复查头颅 CT 未见出血,予以双联抗血小板聚集、稳定斑块等对症处理。一周后查体 NIHSS 评分 0 分。

完善头颅 MRI 、头颈 CTA 检查(图 1、图 2):

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图 1. 头颅 MRI 提示右侧顶叶急性期脑梗塞

图源:作者提供

[]

图 2. 头颈 CTA 提示两侧颈内动脉起始部、虹吸部管腔轻度狭窄,侧椎动脉发育不良,侧椎动脉末端及基底动脉管壁钙化

图源:作者提供

2 轻型卒中溶栓指南推荐意见

研究表明,发病 4.5 h 内到院的轻型卒中(NIHSS 评分 ≤ 5 分)患者中仅有 13.5% 接受了静脉溶栓治疗。未接受溶栓治疗的轻型卒中(NIHSS 评分 ≤ 5 分)患者有 29% 预后不良。

相关卒中诊治指南推荐:

 对于发病时间小于 4.5 小时的急性轻型致残性缺血性卒中患者,建议使用阿替普酶静脉溶栓;

 对于发病时间小于 4.5 小时的急性轻型非致残性缺血性卒中患者,建议不进行静脉溶栓;

 对于发病时间小于 4.5 小时的急性轻型非致残性缺血性卒中患者,并且已证实存在大血管闭塞,没有足够的证据提出循证建议(相关证据不足);

 对于发病时间小于 4.5 小时且神经症状迅速改善的急性缺血性卒中患者,没有足够的证据提出建议。

上述推荐意见对于指导临床实践具有极其重要的意义,但临床实战中必须根据患者具体情况灵活运用指南。治疗决策应以就诊时患者具体临床表现为基础,而不能等待症状的缓解,必须积极主动。

可以根据每位患者的具体临床症状、神经系统查体结果和头颅影像学等相关结果综合判断,力争最大程度避免出现严重致残性卒中。

3 轻型卒中溶栓需要注意这 3 点

1)对于具有致残性卒中症状的轻型患者,有必要在缺血性卒中发病 3 h 内进行静脉 rt-PA 溶栓治疗,不应该将这些患者排除在静脉 rt-PA 治疗之外。而对于症状更轻微而且被判定为非致残性的缺血性卒中患者,在发病 3 h 内可考虑进行静脉 rt-PA 治疗,但需要进一步明确其风险效益比。

2)对于以下存在高风险且预后不良的非致残性轻型卒中患者,应积极溶栓治疗:

a. 颅内外责任大血管中重度狭窄;

b. 急性期磁共振弥散成像显示有相对较大责任梗死灶;

c. CT 或磁共振灌注成像显示有相对较大的低灌注责任梗死灶。

3)区分致残性和非致残性轻型卒中常用的量表有 MRS 评分和 NIHSS 评分。

其中,MRS 2~6 分为致残性;完全性偏盲(NIHSS 大于等于 2 分),严重失语(NIHSS 大于等于 2 分),忽视(NIHSS 大于等于 1 分),任何无法持续性抵抗重力的肢体无力(NIHSS 大于等于 2 分),NIHSS 总分大于 5 分这五项为致残性卒中。

4 溶栓后出血的处理

急性缺血性卒中静脉溶栓常见并发症包括出血转化、系统性出血、过敏、血管再闭塞、血管源性水肿等。正确识别和处理这些并发症有助于提高溶栓效果,改善患者临床预后。下面主要针对出血转化、系统性出血的识别与处置进行简要总结。

01、溶栓后出血转化识别与处理:

出血转化是指脑梗死后首次头颅 CT/MRI 未发现出血,再次头颅 CT/MRI 检查发现颅内出血,或根据首次头颅 CT/MRI 可以确定的出血性梗死。静脉溶栓后脑出血属于出血转化的一种,同时又可定义为继发性出血转化。

1)如何判定是否存在溶栓后症状性出血转化?**

溶栓后出血转化一般发生在溶栓后 36 h 内。临床可采用 NIHSS 评分增加 ≥ 4 分或临床症状加重(如嗜睡,偏瘫,意识水平加重,神经功能减退等)来判断是否存在症状性出血转化。影像学分型可采用 ECASS 分型或 Heidelberg 分型方法。

2)处理方法:**

对溶栓后 24 h 内症状性出血转化的管理包括:停用 rt-PA,急诊行头颅 CT 扫描,检测全血细胞、凝血酶原时间(国际标准化比值)、活化部分凝血活酶时间和纤维蛋白原水平,并交叉配比。

必要时可考虑辅助使用冷沉淀、纤维蛋白原、抗纤维蛋白溶解剂等逆转凝血功能紊乱治疗,其中冷沉淀对所有类型的症状性出血均可获益。一般使用方法为:经验性输注 10 u 冷沉淀,随后继续输注,直至纤维蛋白原水平 ≥ 1.5 g/L(每 10 单位冷沉淀物约升高纤维蛋白原 0.5 g/L)。

02、溶栓后系统性出血的处理:

系统性出血是急性脑梗死患者静脉溶栓时比较常见的并发症,而临床中常见的系统性出血部位包括:胃肠道出血、泌尿系出血、皮下瘀斑或出血、鼻腔出血等。这里重点讲一下消化道出血的处理方法:

1)尽早留置胃管,禁食或禁鼻饲。**

下管动作宜缓慢轻柔,抽出胃内积血和负压抽吸。可经胃管灌入去甲肾上腺素 4~8 mg 加入冰盐水 80~100 mL,4~6 次/天;胃内灌注凝血酶,云南白药 0.5 g 口服,4 次/天,或用三七粉等;

可用胃黏膜保护剂,如牛奶硫糖铝 1 g 鼻饲,4 次/天,或氢氧化铝凝胶 40~60 mL 口服,4 次/天。也可用 10% 碱性硫酸铁溶液 50 mL 鼻饲,2 次/天,使血液凝固在胃黏膜创面上形成一层收敛膜。

2)应用 H2 受体阻滞剂,抑制胃酸分泌和保护胃黏膜。

如选用西咪替丁 0.2 g,缓慢静注,1 次/4~6 h,或 0.8 g 加入生理盐水静脉滴注,1 次/天;雷尼替丁 150 mg 鼻饲或口服,1~2 次/天;法莫替丁 20 mg 鼻饲或口服,2 次/天,也可 20 mg 静注或静滴,2 次/天,抑制胃酸分泌作用较强。

3)质子泵抑制剂**,阻断胃酸分泌。

可用奥美拉唑 20 mg 口服,1~2 次/天,或 40 mg 静脉注射,1~2 次/天;或用泮托拉唑 40 mg 口服,1~2 次/天,或 40~80 mg 溶入 0.9% 氯化钠注射液 10 mL,溶后的药液加入 0.9% 氯化钠注射液 100~250 mL 中静脉滴注,15~60 分钟内滴完。

4)支持疗法。**

如补液或输血维持血容量,维持水电解质平衡,注意营养,防治合并感染。失血严重且内科治疗难以止血者应紧急手术止血,或在胃镜直视下止血,防止呕血引起窒息。

03、其他出血情况注意事项:

1)立即停用 rt-PA**,检测 PT、APPT、 纤维蛋白原、全血计数及配血。

2)适当支持疗法:**监测血压、补液、输血、改善循环。

3)抗纤溶治疗:**氨甲环酸,如纤维蛋白原过低( < 1 g/L),可给予冷沉淀。

4)必要时请相关科室会诊(如鼻腔大量出血难以止住时可请五官科采取内镜、手术等方式寻找原因并止血)。

感谢朱瑞、靳长华和张永刚主任医师以及范转平护士长、丁笑笑、随旭、傅阳俊、汪耀医师等全体医护人员的帮助与支持。

本文审核|朱瑞 安徽医科大学合肥第三临床学院神经内科主任医师 

策划|时间胶囊

投稿|zhangjing3@dxy.cn

题图|站酷海洛

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