单抗 or 双抗,TIA 患者抗板治疗如何选?服用多久?

单抗 or 双抗,TIA 患者抗板治疗如何选?服用多久?

原创 作者:张群英、段新滨 公号:丁香园神经时间 发布时间:2023-01-31 19:58

原文地址:单抗 or 双抗,TIA 患者抗板治疗如何选?服用多久?

TIA 患者早期发生卒中的风险很高,规范选择抗栓治疗是有效阻止 TIA 进展的关键。本文列举 7 例临床典型 TIA 病例,分析不同情况下,如何规范进行抗栓治疗。

1 ABCD² 评分 5 分,单抗 or 双抗?

病例 1:患者 75 岁,因「发作性言语不利 3 小时」入院,症状持续 30 分钟缓解。既往高血压、糖尿病病史,规律服药。神经系统查体未见阳性体征。入院血压 150/90 mmHg,随机血糖 5.6 mmol/L,完善头颅 CT 及心电图检查未见明显异常。该患者抗血小板药物如何应用?

抗栓治疗:双抗治疗。患者诊断为 TIA,ABCD² 评分为 5 分(年龄 1 分 + 血压 1 分 + 临床表现 1 分 + 症状持续时间 1 分 + 糖尿病 1 分)。

>>《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南 2022》(下文简称「指南」)依据:**

 对发病在 24 h 内、非心源性轻型缺血性卒 中(NIHSS 评分 ≤ 3 分)或高风险 TIA(ABCD² 评分 ≥ 4 分)患者,如无药物禁忌,推荐给予氯吡格雷(75 mg)联合阿司匹林(75~100 mg)双联抗血小板治疗 21 d(首次剂量给予氯吡格雷负荷剂量 300 mg 和阿司匹林 75~300 mg),后改为单药抗血小板治疗。

 对发病在 24 h 内、非心源性轻型缺血性卒中(NIHSS 评分 ≤ 3 分)或高风险 TIA(ABCD² 评分 ≥ 4 分)患者,有条件的医疗机构推荐进行 CYP2C19 基因快检,明确是否为 CYP2C19 功能缺失等位基因携带者,以决定下一步的治疗决策。

如已完成 CYP2C19 基因检测,且为 CYP2C19 功能缺失等位基因携带者,推荐给予替格瑞洛联合阿司匹林治疗 21 d,此后继续使用替格瑞洛(90 mg,2 次/d)单药治疗。

2 ABCD² 评分 3 分,单抗 or 双抗?

病例 2:患者 59 岁,因「发作性言语不利 3 小时」入院,症状持续 30 分钟缓解。既往高血压病史。神经系统查体未见阳性体征。测血压为 150/90 mmHg,血糖为 5.6 mmol/L(随机血糖),完善头颅 CT 及心电图检查未见明显异常。该患者抗血小板药物如何选择?

抗栓治疗:需要单抗治疗。患者诊断为 TIA,ABCD² 评分为 3 分(血压 1 分 + 临床表现 1 分 + 症状持续时间 1 分)。

*>>*指南依据*

• 对于非心源性 TIA 患者,建议给予口服抗血小板药物而非抗凝药物预防脑卒中复发及其他心血管事件的发生。其中阿司匹林(50~325 mg/d)或氯吡格雷(75 mg/d)单药治疗均可以作为首选抗血小板药物治疗 TIA。

3 TIA 伴有大动脉重度狭窄,双抗口服多久?

病例 3:患者 59 岁,因「发作性左侧肢体乏力 3 小时」入院,症状持续 20 分钟缓解。神经系统查体未见阳性体征。测血压为 120/70 mmHg,血糖为 5.6 mmol/L(随机血糖),完善头颅 CT 及心电图检查未见明显异常。近期体检提示:右侧大脑中动脉重度狭窄。该患者抗血小板药物如何应用?

抗栓治疗:需要双抗治疗。患者诊断为 TIA,ABCD² 评分虽然为 3 分(临床表现 2 分 + 症状持续时间 1 分),但该患者存在症状性颅内动脉严重狭窄,建议双抗治疗。

*>>*指南依据*

• 发病 30 天内伴有症状性颅内动脉严重狭窄(狭窄率 70%~99%)的 TIA 患者,应尽早给予阿司匹林联合氯吡格雷治疗 90 天。此后阿司匹林或氯吡格雷两者选其一可作为长期缺血性脑血管病二级预防的一线用药。

4 TIA 伴房颤,抗板 or 抗凝?

病例 4:患者 59 岁,因「发作性言语不利 3 小时」入院,症状持续 50 分钟缓解,既往房颤、冠心病病史,长期服用阿司匹林、他汀、美托洛尔治疗,日常活动无心悸,胸闷等症状。神经系统查体未见阳性体征。测血压为 150/90 mmHg,血糖为 5.6 mmol/L(随机血糖),完善头颅 CT 检查未见明显异常,心电图提示心房颤动。该患者抗栓药物如何应用?

抗栓治疗:华法林或新型抗凝药物抗凝治疗。

*>>*指南依据*

 对合并非瓣膜性心房颤动的缺血性卒中或 TIA 患者,无论是阵发性、持续性还是永久性心房颤动,均推荐口服抗凝**药物以减少卒中复发。

 对合并非瓣膜性心房颤动的缺血性卒中或 TIA 患者,推荐使用华法林或新型口服抗凝剂抗凝治疗,预防再发的血栓栓塞事件,华法林的目标剂量是维持 INR 在 2.0~3.0。

5 合并房颤患者,何时启动抗凝治疗?

病例 5:患者 80 岁,因「发作性言语不利 3 小时」入院,症状持续 30 分钟缓解。既往 3 个月前脑出血(右侧外囊区)病史,未遗留后遗症;高血压、糖尿病、永久性房颤、冠心病病史,间断服用阿司匹林、他汀、美托洛尔治疗,日常活动有心悸,胸闷等症状。入院测血压为 180/110 mmHg,血糖为 16 mmol/L(随机血糖),完善头颅 CT 检查未见明显出血灶,心电图提示心房颤动。神经系统查体未见阳性体征。此次向家属交代抗凝风险后家属拒绝抗凝治疗,该患者抗栓药物如何应用?

抗栓治疗:该患者诊断为 TIA,存在房颤,建议抗凝治疗,但家属拒绝,选择阿司匹林抗血小板治疗。

*>>指南依据:

 对合并非瓣膜性心房颤动的缺血性卒中或 TIA 患者,应根据缺血的严重程度和出血转化的风险,选择启动抗凝治疗的时机。对脑梗死出血转化高风险的患者,可以推迟到发病 14 d 后启动抗凝治疗;出血转化低风险的患者可考虑发病后 2~14 d 内启动抗凝治疗来减少卒中复发风险,TIA 患者可及时启动抗凝治疗以减少卒中风险。

 合并非瓣膜性心房颤动的缺血性卒中或 TIA 患者,若不能接受抗凝治疗,推荐应用阿司匹林单药治疗。

6 合并风湿性二尖瓣病变,选择何种抗凝药?

病例 6:患者 59 岁,因「发作性言语不利伴右侧体征乏力 3 小时」入院,症状持续 10 分钟完全缓解。既往风湿性二尖瓣狭窄病史 10 年,平素未服药。神经系统查体未见阳性体征。头颅 CT 未见明显异常;血糖为 5.6 mmol/L(随机血糖)。颈部血管超声及头颅 MRA 未见明显大血管狭窄。该患者抗栓药物如何选择?

抗栓治疗:抗凝药物治疗。

>> 指南依据:

• 对于有风湿性二尖瓣病变但无心房颤动及其他危险因素(如颈动脉狭窄)的 TIA 患者,推荐给予华法林口服抗凝治疗(目标 INR 值为 2.5;范围 2.0~3.0)。

7 什么情况下,需要抗凝 + 抗板?

病例 7:患者 59 岁,因「发作性言语不利伴右侧体征乏力 3 小时」入院,症状持续 30 分钟完全缓解。既往风湿性二尖瓣狭窄病史 10 年,长期不规律服用华法林治疗。神经系统查体未见阳性体征。完善头颅 CT 检查未见明显异常。该患者抗栓药物如何应用?

抗板治疗:继续规范抗凝治疗。

*>> 指南依据:*

• 对于已使用华法林抗凝治疗的风湿性二尖瓣疾病患者,发生 TIA 后,不应常规联用抗血小板治疗。但在使用足量的华法林治疗过程中仍出现缺血性脑卒中或 TIA 时,可加用阿司匹林抗血小板聚集治疗。

审核专家|杜志刚 首都医科大学附属北京地坛医院 主任医师

策划|时间胶囊

投稿|zhangjing3@dxy.cn

题图|站酷海洛

参考文献:

[1] 国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会. 中国脑卒中防治指导规范.2021 年版.

[2] 中华医学会神经病学分会,中华医学会神经病学分会脑血管学组. 中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南 2022. 中华神经科杂志.2022,55(10);1071-1110.

[3] 中华医学会神经病学分会,中华医学会神经病学分会脑血管学组. 中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南 2014. 中华神经科杂志.2015,48(04);258-273.

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