输液四件套治新冠，不是赤脚医生的逆风翻盘

非原创 作者:丁香园 DXY 公号:丁香园神经时间 发布时间:2023-01-22 20:00

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本文作者：咸柠七

抗生素的风，席卷了卫生院。

相立是浙江南部一家基层医院的医生，在他们医院，几乎 80~90% 的新冠患者都会使用抗生素。患者大多为老年人，许多还合并了 COPD 等基础呼吸道疾病，「家属和患者常常上来就是要求输液，他们坚持这样的效果最好。」

来江苏某县卫生院李昀这里看病的老人，多数已经发热了三天，也有一些持续一周仍然发烧的情况。针对这些老年，尤其是 60 岁以上仍然有发热咳嗽的症状，李昀提供的治疗是经验治疗「三素一汤」：抗生素、维生素、激素再加上葡萄糖，症状稍重一点的以输液方式治疗，一般输液持续 3~5 天。

乡镇老年人对吊水的诉求让李昀不得不选择输液。「老年人已经难受了几天，想要的不是开几盒药，劝也劝不了，经常投诉说医生态度不好。」李昀会让严重的患者去上级医院就诊，但不少患者因为子女在外一个人在家而不愿意走。根据患者病情他会让村干部协助转诊，或者留在院里给到治疗。

李昀坦言，有医院在巡视时因为给患者打吊水受到罚款处罚，但没有办法只能继续。

逆风打乱拳，抗生素该用吗？

国家传染病医学中心主任、复旦大学附属华山医院感染科主任张文宏教授指出[1]：「一个病毒性疾病，如果在治疗初期没有合并细菌感染，却被采用以抗菌治疗为主的方案，这是在干什么？这种治疗属于无效治疗，因为病人吊的水里面既没有抗病毒药物，也没有抑制炎症的糖皮质激素，对于新冠感染而言就是无效治疗。一些病人被『治好』都是他们免疫力强，因为对于这个疾病，如果病人的免疫系统够好，能撑过前面几天，他就『活』过来了。」

没有明确细菌感染诊断，并不适合直接辅以抗菌治疗，这个结论从新冠治疗指南中同样可以得出。1 月 4 日《中华结核和呼吸杂志》发表的《奥密克戎变异株所致重症新型冠状病毒感染临床救治专家推荐意见》[2]明确指出：早期若无合并细菌感染证据，可不使用抗菌治疗。

协和发表的《北京协和医院新型冠状病毒感染基层诊疗方案建议及适宜技术（第一版[2023.1.3]）》中明确指出[3]：新冠本身可引起发热、脓痰或脓涕，部分患者剧烈咳嗽可能出现咯血，抗生素治疗无效，且可能带来抗生素相关不良反应，因此不提倡常规使用抗生素。

新型冠状病毒感染诊疗方案（试行第十版）也明确指出[4]：应避免盲目或不恰当使用抗菌药物，尤其是联合使用广谱抗菌药物。华西[5]与湘雅[6]相关指南也未提及对新冠患者常规使用抗生素。

图源：参考文献 4

在人群统计上，WHO 指南[7]指出：仅 8% 的新冠住院患者合并细菌或真菌感染。对于轻型和普通型新冠患者，在不怀疑有细菌感染的情况下不推荐使用抗生素。

图源：参考文献 7

随之而来的问题是，什么时候推荐使用抗生素？

协和指南[3]指出，对于体温明显改善后又再次升高、长时间大量脓痰或脓涕者，合并细菌性鼻窦炎者，怀疑院内感染的住院患者，可考虑评估使用抗生素指征（如完善病原学等）。

WHO 指南[7]建议，对于新冠重症或危重症患者，若合并细菌性肺炎，应及时使用经验性抗生素治疗；理想情况下，应在使用抗生素前进行血培养。经验性抗生素使用时间应尽量短，一般不超过 5~7天。

从理论出发，抗生素在新冠诊疗中的使用规范已比较清晰。中华医学会感染病分会常委、南方医科大学南方医院疑难感染病中心主任彭劼指出：「临床上，关注血常规 + CRP 等实验室检查，监测临床表现，辅以影像学检查，都可以对细菌性肺炎（或其他部位细菌感染）作出鉴别诊断，从而针对性使用抗生素。」

但实践和理论并不是两条并行的直线。彭劼坦言，尽管上述检查并不是什么「高大上」的检查，但自己还是会在临床中接诊到「没有检查就直接使用抗生素」的转诊患者，「问患者病史，在之前的医院用了什么药，得知几乎已经把抗生素用了个遍，早上用一种抗生素效果不好，下午就换一种，下午换了效果还是不好，第二天又换一种。」

「抗生素选用、剂量、使用频次，都没有规律可循，因此转诊后我们也无法判断到底是哪几个抗生素效果不好。等到我们胸部检查结果出来，已经是大白肺了。」

基层医生，在循证和现实间摇摆

大多数医生明白，针对新冠病毒感染使用抗生素并没有作用，且会造成抗生素耐药等后果。但基层医院的医生透露了自己的苦衷。

患者本身对抗生素有执念，是「无法拒绝」的一个理由。云南某县卫生院医生刘萍说道，尽管患者以中青年为主，但他们认为新冠是一种炎症，来医院的目的就是「消炎」，硬是要求医生输液，尤其得加上抗生素。刘萍谈到，「我们有时会跟患者解释，这是病毒性感染，不是细菌性感染。如果没有细菌合并感染打再多的抗生素也没有什么用处，也会劝回去一些。」

尽管如此，十个来看病的患者最后输液的就有八个，输液大厅挤不下的患者只能在门诊室打吊水。这些吊水基本都会添加抗生素和广谱抗病毒药物（利巴韦林）。刘萍主要依靠血常规和问诊来判断抗生素的使用。一般来说，遇到喉咙痛或水肿的患者都会考虑使用抗生素，刘萍也会参考血常规的白细胞、C 反应蛋白，和痰鸣音的情况来调整抗生素的使用。

刘萍不是没有关注过抗病毒药物。二十天前，她就在平台申请了抗病毒药物，但一直没有配送；李昀没想过进新冠抗病毒药物。「老年人口袋里没多少钱。不夸张的讲，我们这边 65 岁以上的患者可能一时间凑不到百元，也用不起这类药物。哪怕药物进来，也不可能去使用的。」

在基层医院，患者可以接受的检查也有限。广东省某卫生院医生王芳解释道，「比较严重的患者会做个血常规或者反应蛋白检测，但目前卫生院没有能力做诸如 CT 的检查。」从供给上来说，社区医院的药物由中心医院统一调配，可能存在滞后的现象。「最紧张的那段时间，院长每天都需要去中心医院的药房『蹲药』。」

而这样的就诊规律也间接导致了医生的选择受限。相立表示：「患者只知道我自己感染了，抗生素是抗感染用的，所以你得给我用抗生素，和病人解释的作用也很有限，所以现在几乎所有病人都会主动上抗生素。」

图源：视觉中国

被现实掣肘的基层医生，就像老太太走路，左脚走一步，右脚走一步，实则停在原地。

哈尔滨医科大学附属第二医院重症医学科主任王洪亮表示，乱拳打法本质上是患者群体的选择偏差，「轻症患者怎么治都『有理』，不治也能好，治也能好。但固定的方案并不适合重症患者，对于重症患者，应该根据个体的病情变化采用相应的治疗方案。」

彭劼也指出：「有些患者喜欢输液，是长期以来形成的传统的固有的观点，输液才叫治疗，口服药物不叫治疗。医生知道输液有很多的弊端，但有时候又不得不顺从患者用抗生素，但这会把这种错误的观点再次传递给他们，让这些错误概念无限循环下去。」

「举个例子，对 100 个人来说，可能 80 个人是不需要用的，为了剩下的 20 个而导致这 80 个人陪着一起用抗生素，显然是不合理的。」彭劼认为，鉴别诊断的关口应该被移到用药前。

特殊时期，可以特殊处理吗？

在抗生素使用上，另一种观点是「非常时期非常操作」。一位丁香园用户曾在评论区留言：「滥用抗生素的代价跟一切检查清楚了再用抗生素的后果比起来，宁愿前期灵活运用。」

对此，彭劼持部分反对意见：「不能说在特殊时期就不按规则去办事，抗生素滥用导致的后患是无穷的。新冠病毒前期感染如果治疗不好的话，很可能会继发细菌感染。在这之前，如果所有的抗生素都已经试了一遍，那就很容易产生耐药以及抗生素菌群失调等很多问题。」

但与此同时，他也表示在检查实在受限的情况下，有经验的医生可以根据症状如咳黄痰，体征如高热、白细胞显著上升，既往病史如哮喘等呼吸道基础疾病，来判断患者是否合并了细菌感染，以及是否有使用抗生素的指征。

图源：美国疾控中心

王洪亮的观点与之类似：「对于一些基层医生来说，如果确实存在一些没办法判断患者是否细菌感染的灰色地带，所以有时候需要根据病人的病情严重程度来看，如果病人非常重，把抗菌药物先用上也未尝不可。」

但王洪亮同样强调，「灵活运用」不等于滥用，「对于病情严重的患者，如果早期覆盖抗生素，那医生必须在这个过程中寻找证据，去辅助验证自己的医嘱是否正确。与此同时做好抗生素使用情况的记录，方便后续治疗回顾。」

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文中 相立、李昀、刘萍、王芳 均系化名

题图来源：视觉中国 

参考资料：

1.张文宏. 张文宏在闵行区骨干医师新冠感染基层旧址培训会发言. 2023.

2.中华医学会呼吸病学分会危重症学组,中国医师协会呼吸医师分会危重症医学专家组. 奥密克戎变异株所致重症新型冠状病毒感染临床救治专家推荐意见[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2023, 46(2). DOI: 10.3760/cma.j.cn112147-20221230-00994.

3.协和医院. 北京协和医院新型冠状病毒感染基层诊疗方案建议及适宜技术（第一版[2023.1.3]）. 2023.

4.中华人民共和国国家卫生健康委员会, 新型冠状病毒感染诊疗方案（试行第十版）. 2023.

5.四川大学华西医院呼吸与危重症医学科. 新型冠状病毒肺炎诊治手册（试行第一版）. 2022.

6.中南大学湘雅医院, 中南大学湘雅医院新型冠状病毒感染诊疗方案（试行）. 2023.

7.World Health Organization. Living guidance for clinical management of COVID-19. 2022 Nov 23, 2021 [cited 2022 Dec 27]; Available from: https://www.who.int/publications/i/item/WHO-2019-nCoV-clinical-2021-2.