神经内科医生值班必备，快收藏！

原创 作者:云开见月明 公号:丁香园神经时间 发布时间:2023-01-21 19:58

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神经科值班无论是病房还是急诊，总是忙忙碌碌，马不停蹄，很难有歇息的时候。突发情况层出不穷，电话铃声此起彼伏。

「喂，值班医生，0701 床体温 39℃」

「喂，值班医生，2202 床抽搐了」

「喂，值班医生，1003 床头痛」

面对如此纷繁的患者主诉，应该如何从容应对？

扎实的大内科功底、全面的神经病学知识储备、处变不惊的良好心态是成功处理值班时各种情况的三要素。

今天我们来梳理一下神经科医生值班时最常碰到的紧急情况。有一点必须强调，对住院患者而言，新出现的急症一定要小心原发病变化的可能。

1 意识障碍

意识是指个人对周围环境及自身状态的感知能力。脑干上行网状激活系统或双侧大脑皮质损害均可导致意识障碍，可分为觉醒度下降（嗜睡、昏睡、昏迷）和意识内容变化（意识模糊、谵妄）两方面。

01. 常见病因鉴别

主要分为结构性病变（约占 1/3）和中毒代谢性病变（约占 2/3）。

1）结构性病变（颅内病变）**

靠近中线的幕上病变，因累及第三脑室后部和丘脑内侧群，或影响丘脑非特异性核团对大脑皮质的投射功能。

幕上占位性病变压迫丘脑中线区域或因颅内压升高脑组织移位导致小脑幕切迹疝。

幕下脑干局限性病变和后颅窝占位性病变，压迫和破坏脑干网状结构。

脑弥漫性病变如颅脑外伤、颅内感染引起脑水肿和大脑皮质功能广泛抑制；缺血缺氧导致神经递质变化，大脑皮质兴奋性降低。

2）中毒代谢性病变（系统性病变）**

中毒代谢性病变可导致脑细胞代谢紊乱，引起脑干上行网状激活系统或大脑皮质功能障碍和器质性损害。可通过英文单词 Metabolic 记忆：

• 由于神经科病房住院患者中以脑血管病最为常见，突然出现的意识障碍不仅要警惕脑出血/梗死进展，也应该小心代谢紊乱的可能。

• 癫痫患者如果药物控制不佳，也可反复出现发作，表现为不同程度的意识障碍，并常伴随其他各种症状，结合病史不难区分。

• 此外，临床上闭锁综合征、木僵状态、发作性睡病以及心因性无反应状态（假性昏迷，见于癔症）等易被误诊为意识障碍，需注意鉴别。

02. 病史采集

• 明确患者原发疾病（本次入住神经科的主要病因）；

• 意识障碍起病形式与首发表现；

• 关注伴随症状与体征；

• 询问患者既往疾病史；

• 掌握患者近阶段的用药情况及有无毒物接触。

03. 体格检查

生命体征评估，意识水平下降程度的判断和意识内容的检查，重点行神经系统查体（特别是眼部体征，包括眼球位置和运动，眼震，瞳孔，眼底，各类反射和病理征，疼痛刺激，肢体肌力，脑膜刺激征等）。

合并内科疾病时需行相关的重点查体（如考虑肝性脑病时检查肝脾，皮肤黄疸，蜘蛛痣等）。

04. 辅助检查

血常规、血气分析，C 反应蛋白，血氨，血乳酸，血糖，心肌酶谱，血生化，肝肾功能，电解质，脑脊液检查，头颅 CT 或 MRI 等，根据不同情况进行选择。

05. 处理原则

– 保证呼吸道通畅，必要时气管插管或气管切开，并辅助呼吸，定时吸痰；

– 维持循环功能，纠正心衰、休克，心脏骤停时应紧急心肺复苏；

– 建立静脉通路，纠正酸碱平衡失调和电解质紊乱；

– 纠正脑水肿与脑疝（甘露醇、甘油果糖静滴、呋塞米静推等）；

– 急性期降低脑代谢，减少脑耗氧量，保护大脑；

– 其他对症治疗：如抗癫痫，预防血管痉挛和再出血，控制高热，营养神经等；

– 对因治疗；

– 必要时请相关科室会诊。

2 抽 搐

抽搐与惊厥均属于不随意运动。抽搐是指全身或局部成群骨骼肌非自主的抽动或强烈收缩，常可引起关节运动和强直。当肌群收缩表现为强直性（肌肉持续的收缩）和阵挛性（肌肉断续性收缩）时，称为惊厥。

惊厥表现的抽搐一般为全身性、对称性、伴有或不伴有意识丧失。临床上需注意与锥体外系疾病导致的不随意运动鉴别。

01. 常见病因鉴别

1）神经系统疾病

癫痫：引起抽搐的最常见原因，可分为特发性癫痫、隐源性癫痫和症状性癫痫（例如脑外伤、脑血管病、脑肿瘤、颅内感染、皮质发育不良等）。

热性惊厥：儿童时期年龄依赖性的疾病，发热过程中出现抽搐发作。

2）代谢性疾病

• 维生素缺乏：维生素 D 缺乏性手足搐搦症，维生素 B6 缺乏或依赖症；

• 酸碱平衡紊乱：碱中毒（如过度通气综合征导致的呼吸性碱中毒）；

• 电解质异常：低钙血症，低镁血症，低钠血症和高钠血症等；

• 内分泌疾病：低血糖、高血糖和甲状旁腺功能减退症等；

• 其他系统性疾病导致的代谢紊乱：如尿毒症，肝性脑病等。

3）心血管疾病：高血压脑病，急性心源性脑缺血综合征（阿-斯综合征）等。

4）呼吸系统疾病：睡眠呼吸暂停综合征等。

5）精神相关疾病：如癔症等。

其他：如感染（中毒性菌痢、破伤风、狂犬病），药物过量或其他化学物质中毒，高热等。

02. 病史采集

• 明确患者原发疾病（本次入住神经科的主要病因）；

• 抽搐发作形式以及有无诱因；

• 关注伴随症状与体征；

• 询问患者既往疾病史；

• 掌握患者近阶段的用药情况及有无毒物接触。

03. 体格检查

生命体征评估，注意意识水平，重点行神经系统查体，合并内科疾病时需行相关的重点查体。

04. 辅助检查

血常规、血气分析，血生化，肝肾功能，电解质，血氨，血糖，脑脊液检查，心电图，头颅 CT 或 MRI 等，根据不同情况进行选择。

05. 处理原则

– 保证呼吸道通畅，防止误吸，给氧；

– 防止跌倒，撞伤以及舌咬伤；

– 建立静脉通路，纠正酸碱平衡失调和电解质紊乱；

– 控制抽搐：地西泮首选，亦可考虑咪达唑仑，苯巴比妥等（需结合病因）；

– 对因治疗；

– 其他对症治疗：预防抽搐复发，如发作间期调整抗癫痫药物，纠正脑水肿，控制高热等；

– 必要时请相关科室会诊。

3 头痛

急性头痛是神经科最常见的主诉之一。狭义的头痛是指外眦、外耳道与枕外隆突连线以上部位的疼痛，而广义的头痛则包括颈部以上部位的疼痛。

头痛的主要临床表现为全头或局部的胀痛或钝痛、搏动性疼痛、头重感、戴帽感或勒紧感等，同时可伴有恶心、呕吐、眩晕和视力障碍等。多数急性头痛的病因是良性的，但也要高度警惕威胁生命的疼痛。

01. 常见病因鉴别

原发性头痛：偏头痛、丛集性头痛、紧张型头痛等；

脑血管疾病：蛛网膜下腔出血、脑出血、脑梗死、血管炎（常见的如颞动脉炎）等；

颅内感染：各种病原体所致的脑炎和（或）脑膜炎以及脑脓肿等；

颅内占位性病变：脑原发肿瘤、转移瘤等；

脑外伤：脑震荡、脑挫伤、硬膜下血肿、颅内血肿、脑外伤后遗症等；

颅内压力改变：颅内压升高（如颅内占位性病变、脑积水、特发性颅内压升高等）或降低（低颅压性头痛）均可导致急性头痛；

神经痛：如三叉神经、舌咽神经及枕神经痛等；

邻近器官病变：如眼、耳、鼻、口腔以及颈椎疾病等；

精神相关性头痛：如癔症、焦虑症、躯体形式障碍等；

药物相关性头痛：药物不良反应或药物过度使用，其他中毒；

中毒：如铅、酒精、一氧化碳、有机磷等；

全身性疾病：如高血压、发热、心力衰竭、尿毒症、低血糖、贫血、肺性脑病、系统性红斑狼疮、月经及绝经期头痛、中暑等。

02. 病史采集

• 明确患者原发疾病（本次入住神经科的主要病因）；

• 头痛前驱症状或有无诱因；

• 头痛的病程、部位、性质、程度、时间、加重与缓解的因素；

• 关注伴随症状与体征；

• 询问患者既往疾病史；

• 掌握患者近阶段的用药情况及有无毒物接触。

03. 体格检查

生命体征评估，重点行神经系统（包括瞳孔和眼底的改变，肌力，脑膜刺激征等）和邻近器官查体，合并内科疾病时需行相关的重点查体。

04. 辅助检查

血常规、C 反应蛋白，血糖，血生化，肝肾功能，电解质，血沉，抗核抗体，脑脊液检查，胸片或胸部 CT，头颅 CT 或 MRI 等，根据不同情况进行选择。

05. 处理原则

– 对因治疗；

– 对症治疗：止痛药物（非甾体类消炎药，中枢性止痛药，抗癫痫药物），脱水剂等；

– 调节情绪，放松心情：部分患者给予抗抑郁和焦虑药物可改善症状；

– 其他对症治疗：如降温，抗感染，控制血压等；

– 必要时相关科室会诊。

4 晕 厥

亦称昏厥，是由于一时性广泛性脑供血不足所致的短暂自限性意识丧失状态，发作时病人因肌张力消失不能保持正常姿势而倒地。

一般为突然发作，迅速恢复（一过性），罕有后遗症。临床上需与其他一过性意识丧失，如癫痫发作、短暂性脑缺血发作、癔症等鉴别。

01. 常见病因鉴别

1）神经介导的反射性晕厥：为晕厥的最常见原因。**

• 血管迷走性晕厥：常有诱因（如疼痛、情绪紧张、恐惧、恐血症、各种穿刺及小手术、突然改变体位等），在天气闷热、空气污浊、疲劳、空腹、失眠及妊娠等情况下更易发生；

• 情境性晕厥：如咳嗽、打喷嚏，胃肠道刺激（吞咽、排便、腹痛），排尿，运动后，餐后或其他（如大笑、操作、举重等）；

• 颈动脉窦性晕厥：常见的诱因有用手压迫颈动脉窦、突然转头、衣领过紧等；

• 不典型晕厥（没有明显诱发因素和/或表现不典型）。

2）体位性低血压性晕厥：起立时收缩压异常减低。**

• 原发性自主神经功能衰竭：单纯自主神经功能衰竭、多系统萎缩、没有自主神经异常的帕金森病、路易体痴呆等；

• 继发性自主神经功能衰竭：糖尿病、淀粉样变性、尿毒症、脊髓损伤等；

• 药物引起的体位性低血压：酒精、血管扩张剂、利尿剂、吩噻嗪类、抗抑郁药等；

• 血容量不足：出血、腹泻、呕吐等。

3）心源性晕厥：为晕厥原因的第二位，也是危险性最高、预后较差的一类晕厥。**

心律失常性晕厥：

• 心动过缓：如窦房结功能异常（包括快-慢综合征），房室交界区功能异常，植入设备功能障碍；

• 心动过速：室上性（包括心房颤动伴预激综合征）和室性（特发性、继发于器质性心脏病）；

• 药物引起的心动过缓和心动过速；

• 遗传性心律失常综合征（如长 QT 综合征、Brugada 综合征、短 QT 综合征、儿茶酚胺敏感性室速等）。

器质性心血管疾病性晕厥：

• 心脏：心脏瓣膜病、急性心肌梗死/缺血、梗阻型心肌病、心脏肿物（心房黏液瘤、肿瘤等）、心包疾病/心脏压塞、先天性冠状动脉异常、人工瓣膜异常；

• 其他：肺栓塞、急性主动脉夹层、肺动脉高压、紫绀性先心病；

4）脑源性晕厥：**

比较少见，如严重脑动脉闭塞，脑血管痉挛（如高血压脑病），动脉炎，主动脉弓综合征，锁骨下动脉盗血综合征，基底动脉型偏头痛等；

5）其他：

如低血糖，过度换气，严重贫血，高原缺氧等。

02. 病史采集

• 明确患者原发疾病（本次入住神经科的主要病因）；

• 晕厥前驱症状或有无诱因；

• 晕厥发作特点（发生速度，持续时间等）及有无后遗影响；

• 关注伴随症状与体征；

• 询问患者既往疾病史，有无相同发作史和家族史；

• 掌握患者近阶段的用药情况。

03. 体格检查

生命体征评估（发作时关注血压和脉搏，发作间期应测量卧立位血压），重点行神经系统和心脏以及外周血管查体。

04. 辅助检查

血常规，血糖，血生化，肝肾功能，电解质，D-二聚体，心肌酶谱，心电图，动态血压，心脏超声，颈动脉椎动脉 B 超或颈部 CTA，头颅 MRI 和 MRA 等，根据不同情况进行选择。

05. 处理原则

– 对症治疗：立即平卧或仰卧头低位，松解衣领，保持呼吸道通畅；

– 对因治疗；

– 避免诱因，加强锻炼，预防复发；

– 早期识别前驱症状，采取某些动作以终止发作（如仰卧位）；

– 避免服用引起血压降低的药物；

– 必要时相关科室会诊。

5 总结

神经系统疾病的特殊性，使得病房里处处潜藏着「危机」，神经科医生值班时需要胆大心细。我们罗列了神经科值班时的 4 大急症，但这只是冰山一角，实际碰到的远不止这些。遇到特别棘手的难题，不要忘了积极请示上级医生或者寻求其他科室会诊支持。

临床情况瞬息万变，读书百遍，不如亲身实践。患者是医生最好的老师。我们应当在临床工作中不断积累经验，用心总结，方能临危不惧，应付自如。

策划 | 时间胶囊  

投稿 | zhangjing3@dxy.cn

题图 | 站酷海洛